Приложение 5. Запрос о представлении документов (информации)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 1 сентября 2014 г. N 768 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 31 декабря 2013 г. N 1350
(с изменениями от 1 сентября 2014 г.)

                                         ________________________________

                                         (наименование и место нахождения

                                         ________________________________

                                           подведомственной организации)

                           Запрос N __________

                 о представлении документов (информации)

_____________________________                      ______________________

     (место составления)                                   (дата)

     В соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы

от "__" __________ 20__ года N __________ о проведении __________________

_________________________________________________________________________

    (вид и форма проверки: плановая/внеплановая, целевая/комплексная)

документарной  проверки  контроля  качества  и  безопасности  медицинской

деятельности в отношении ________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                        и должность руководителя)

     Вам необходимо представить в  течение  пяти  дней  со  дня  вручения

настоящего запроса следующие документы (информацию): ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация должна быть представлена  по  адресу:  Москва,  Оружейный

пер., д. 43, кабинет N ____.

     Истребуемые  документы (информация) представляются в виде заверенных

копий.  Копии  документов  заверяются  подписью руководителя (заместителя

руководителя)  и  (или)  иного уполномоченного лица и печатью медицинской

организации.

     Непредставление  в  установленный  срок  либо отказ от представления

оформленных  в  установленном  порядке  документов и (или) иных сведений,

необходимых  для  осуществления  контроля,  а  равно  представление таких

сведений  в неполном объеме или в искаженном виде влечет ответственность,

предусмотренную законодательством Российской Федерации.

     Должностное лицо Департамента здравоохранения города Москвы:

__________________________________ _____________ ________________________

     (наименование должности)        (подпись)           (Ф.И.О.)

     Запрос о представлении документов (информации) получил:

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. руководителя медицинской организации, подпись, дата)