Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 31 декабря 2013 г. N 294
(с изменениями от 21 декабря 2016 г.,
9 апреля 2018 г.)
Отчет
об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи
за __________________ 20___ г.
|
Представляют:
|
|
|
страховая медицинская организация (филиал), заключившая договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, территориальному фонду обязательного медицинского страхования ежемесячно - до 20 числа месяца, следующего за отчетным.
|
|
|
территориальный фонд обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного медицинского страхования ежемесячно - до 25 числа месяца, следующего за отчетным.
|
|
|
Наименование СМО (филиала):
|
|
Почтовый адрес:
|
Таблица 1. Сведения об организации оказания медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров
|
Наименование показателя
|
N
строки
|
Единица измерения
|
Значение
|
|
За отчетный период
|
С начала года
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Численность застрахованных лиц, получивших направление на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, всего
в том числе:
|
01
|
человек
|
|
|
|
выбравших медицинскую организацию на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС
|
01.1
|
человек
|
|
|
|
выбравших медицинскую организацию за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС
|
01.2
|
человек
|
|
|
|
Численность застрахованных лиц, получивших направление на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, всего
в том числе:
|
02
|
человек
|
|
|
|
выбравших медицинскую организацию на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС
|
02.1
|
человек
|
|
|
|
выбравших медицинскую организацию за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС
|
02.2
|
человек
|
|
|
|
Численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации для оказания медицинской помощи, из числа получивших направление, всего
в том числе:
|
03
|
человек
|
|
|
|
в дневной стационар
|
03.1
|
человек
|
|
|
|
в круглосуточный стационар
|
03.2
|
человек
|
|
|
|
Численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации для оказания медицинской помощи с нарушением срока ожидания, из числа получивших направление, всего
в том числе:
|
04
|
человек
|
|
|
|
в дневной стационар
|
04.1
|
человек
|
|
|
|
в круглосуточный стационар
|
04.2
|
человек
|
|
|
|
Количество случаев оказания медицинской помощи с нарушением сроков ожидания, по которым проведены МЭЭ и ЭКМП, всего
в том числе:
|
05
|
случай
|
|
|
|
в дневном стационаре
|
05.1
|
случай
|
|
|
|
в круглосуточном стационаре
|
05.2
|
случай
|
|
|
|
Численность застрахованных лиц, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация из-за отсутствия медицинских показаний, всего
в том числе:
|
06
|
человек
|
|
|
|
в дневной стационар
|
06.1
|
человек
|
|
|
|
в круглосуточный стационар
|
06.2
|
человек
|
|
|
|
Количество случаев, по которым проведены МЭЭ и ЭКМЛ в связи с несостоявшейся госпитализацией из-за отсутствия медицинских показаний, всего
в том числе:
|
07
|
случай
|
|
|
|
в дневном стационаре
|
07.1
|
случай
|
|
|
|
в круглосуточном стационаре
|
07.2
|
случай
|
|
|
|
Количество случаев оказания плановой медицинской помощи, отклоненных от оплаты в связи с превышением объема медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС, всего
в том числе:
|
08
|
|
х
|
х
|
|
в дневном стационаре
|
08.1
|
случай
|
х
|
|
|
в круглосуточном стационаре
|
08.2
|
случай
|
х
|
|
Таблица 2. Сведения о численности застрахованных лиц включенных в списки для прохождения первого этапа диспансеризации
|
|
N
строки
|
Единица измерения
|
Всего
|
|
За отчетный период
|
С начала года
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Численность застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации проводимой с периодичностью 1 раз в 3 года, всего
в том числе:
|
01
|
человек
|
|
|
|
граждане мужского пола
|
01.1
|
человек
|
|
|
|
18-39 лет
|
01.2
|
человек
|
|
|
|
40-59 лет
|
01.3
|
человек
|
|
|
|
60-65 лет
|
01.4
|
человек
|
|
|
|
66-74 года
|
01.5
|
человек
|
|
|
|
75 лет и старше
|
01.6
|
человек
|
|
|
|
граждане женского пола
|
01.7
|
человек
|
|
|
|
18-39 лет
|
01.8
|
человек
|
|
|
|
40-54 года
|
01.9
|
человек
|
|
|
|
55-65 лет
|
01.10
|
человек
|
|
|
|
66-74 года
|
01.11
|
человек
|
|
|
|
75 лет и старше
|
01.12
|
человек
|
|
|
|
Численность застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации проводимой с периодичностью 1 раз в 2 года, всего
в том числе:
|
02
|
человек
|
|
|
|
граждане мужского пола
|
02.1
|
человек
|
|
|
|
49-59 лет
|
02.2
|
человек
|
|
|
|
60-65 лет
|
02.3
|
человек
|
|
|
|
66-73 года
|
02.4
|
человек
|
|
|
|
граждане женского пола
|
02.5
|
человек
|
|
|
|
49-54 лет
|
02.6
|
человек
|
|
|
|
55-65 лет
|
02.7
|
человек
|
|
|
|
66-73 года
|
02.8
|
человек
|
|
|
Таблица 3. Сведения об организации информирования застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации проводимой с периодичностью 1 раз в 3 года
|
|
N
строки
|
Единица измерения
|
Всего
|
в том числе по способам информирования
|
|
SMS рассылка
|
Почтовые рассылки
|
Телефонный обзвон
|
Системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры)
|
Электронная почта
|
Адресный обход
|
Иные способы индивидуального информирования
|
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
За отчетный период
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
|
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения диспансеризации в медицинской организации, к которой они прикреплены всего
в том числе:
|
01
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане мужского пола
|
01.1
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18-39 лет
|
01.2
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40-59 лет
|
01.3
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60-65 лет
|
01.4
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-74 года
|
01.5
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 лет и старше
|
01.6
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане женского пола
|
01.7
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18-39 лет
|
01.8
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40-54 года
|
01.9
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55-65 лет
|
01.10
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-74 года
|
01.11
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 лет и старше
|
01.12
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Численность застрахованных лиц, повторно индивидуально проинформированных о возможности прохождения диспансеризации в медицинской организации, к которой они прикреплены, всего
в том числе:
|
02
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане мужского пола
|
02.1
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18-39 лет
|
02.2
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40-59 лет
|
02.3
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60-65 лет
|
02.4
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-74 года
|
02.5
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 лет и старше
|
02.6
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане женского пола
|
02.7
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18-39 лет
|
02.8
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40-54 года
|
02.9
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55-65 лет
|
02.10
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-74 года
|
02.11
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 лет и старше
|
02.12
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4. Сведения об организации информирования застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации проводимой с периодичностью 1 раз в 2 года
|
|
N
строки
|
Единица измерения
|
Всего
|
в том числе по способам информирования
|
|
SMS рассылка
|
Почтовые рассылки
|
Телефонный обзвон
|
Системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры)
|
Электронная почта
|
Адресный обход
|
Иные способы индивидуального информирования
|
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
|
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения диспансеризации в медицинской организации, к которой они прикреплены, всего
в том числе:
|
01
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане мужского пола
|
01.1
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
49-59 лет
|
01.2
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60-65 лет
|
01.3
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-73 года
|
01.4
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане женского пола
|
01.5
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
49-54 лет
|
01.6
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55-65 лет
|
01.7
|
человек-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-73 года
|
01.8
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Численность застрахованных лиц, повторно индивидуально проинформированных о возможности прохождения диспансеризации в медицинской организации, к которой они прикреплены, всего
в том числе:
|
02
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане мужского пола
|
02.1
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
49-59 лет
|
02.2
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60-65 лет
|
02.3
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-73 года
|
02.4
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане женского пола
|
02.5
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
49-54 лет
|
02.6
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55-65 лет
|
02.7
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-73 года
|
02.8
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5. Сведения об организации информирования застрахованных лиц, направленных для проведения 2 этапа диспансеризации, включенных медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа диспансеризации
|
Наименование показателя
|
N
строки
|
Единица измерения
|
Всего
|
в том числе по способам информирования
|
|
SMS рассылка
|
Почтовые рассылки
|
Телефонный обзвон
|
Системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры)
|
Электронная почта
|
Адресный обход
|
Иные способы индивидуального информирования
|
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
|
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о необходимости прохождения диспансеризации в рамках 2 этапа, всего
в том числе:
|
01
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане мужского пола
|
02
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18-39 лет
|
03
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40-59 лет
|
04
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60-65 лет
|
05
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-74 года
|
06
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 лет и старше
|
07
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане женского пола
|
08
|
человек-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18-39 лет
|
09
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40-54 года
|
10
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55-65 лет
|
11
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-74 года
|
12
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 лет и старше
|
13
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 6. Сведения об организации информирования застрахованных лиц, подлежащих диспансерному наблюдению в медицинской организации, к которой они прикреплены
|
|
N
строки
|
Единица измерения
|
Всего
|
в том числе по информированию граждан по профилю заболеваний
|
|
Онкологические заболевания
|
Заболевания эндокринной системы
|
Бронхолегочные заболевания
|
Болезни системы кровообращения
|
Прочие неинфекционные заболевания
|
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
За отчетный период
|
С начала года
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о необходимости прохождения диспансерного наблюдения, всего
в том числе:
|
01
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане мужского пола
|
02
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18-39 лет
|
03
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40-59 лет
|
04
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60-65 лет
|
05
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-74 года
|
06
|
человек-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 лет и старше
|
07
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане женского пола
|
08
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18-39 лет
|
09
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40-54 года
|
10
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55-65 лет
|
11
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66-74 года
|
12
|
человек-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 лет и старше
|
13
|
человек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 7. Сведения об организации телефонных опросов застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения диспансеризации
|
|
N
cтроки
|
Единица измерения
|
Всего
|
|
За отчетный период
|
С начала года
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Численность застрахованных лиц, принявших участие в телефонном опросе по вопросам прохождения профилактических мероприятий, всего
в том числе:
|
01
|
человек
|
|
|
|
граждане мужского пола
|
01.1
|
человек
|
|
|
|
18-39 лет
|
01.2
|
человек
|
|
|
|
40-59 лет
|
01.3
|
человек
|
|
|
|
60-65 лет
|
01.4
|
человек
|
|
|
|
66-74 года
|
01.5
|
человек
|
|
|
|
75 лет и старше
|
01.6
|
человек
|
|
|
|
граждане женского пола
|
01.7
|
человек
|
|
|
|
18-39 лет
|
01.8
|
человек
|
|
|
|
40-54 года
|
01.9
|
человек
|
|
|
|
55-65 лет
|
01.10
|
человек
|
|
|
|
66-74 года
|
01.11
|
человек
|
|
|
|
75 лет и старше
|
01.12
|
человек
|
|
|
|
Численность застрахованных лиц, принявших участие в телефонном опросе по вопросам прохождения диспансеризации (не прошедшие профилактические мероприятия), всего
в том числе:
|
02
|
человек
|
|
|
|
граждане мужского пола
|
02.1
|
человек
|
|
|
|
18-39 лет
|
02.2
|
человек
|
|
|
|
40-59 лет
|
02.3
|
человек
|
|
|
|
60-65 лет
|
02.4
|
человек
|
|
|
|
66-74 года
|
02.5
|
человек
|
|
|
|
75 лет и старше
|
02.6
|
человек
|
|
|
|
граждане женского пола
|
02.7
|
человек
|
|
|
|
18-39 лет
|
02.8
|
человек
|
|
|
|
40-54 года
|
02.9
|
человек
|
|
|
|
55-65 лет
|
02.10
|
человек
|
|
|
|
66-74 года
|
02.11
|
человек
|
|
|
|
75 лет и старше
|
02.12
|
человек
|
|
|
Таблица 8. Сведения о количестве страховых представителей
|
Наименование показателя
|
N
строки
|
Единица измерения
|
Значение
|
|
На конец отчетного периода
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Численность страховых представителей
|
00
|
человек
|
|
|
Численность страховых представителей 1 уровня, всего
в том числе:
|
01
|
человек
|
|
|
специалист федерального контакт-центра
|
01.1
|
человек
|
|
|
из них: прошедших специальную подготовку
|
01.2
|
человек
|
|
|
специалист регионального контакт-центра
|
01.3
|
человек
|
|
|
из них: прошедших специальную подготовку
|
01.4
|
человек
|
|
|
Численность страховых представителей 2 уровня, всего
|
02
|
человек
|
|
|
из них: прошедших специальную подготовку
|
02.1
|
человек
|
|
|
Численность страховых представителей 3 уровня, всего
|
03
|
человек
|
|
|
из них: прошедших специальную подготовку
|
03.1
|
человек
|
|
Таблица 9. Сведения о деятельности страховых представителей
|
Наименование показателя
|
N
строки
|
Единица измерения
|
Значение
|
|
За отчетный период
|
С начала года
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Количество поступивших устных обращений, всего:
|
01
|
штук
|
|
|
|
из них: переадресованных к страховому представителю 2 уровня
|
01.1
|
штук
|
|
|
|
из них: переадресованных к страховому представителю 3 уровня
|
01.2
|
штук
|
|
|
|
Количество поступивших письменных обращений от застрахованных лиц, всего
|
02
|
штук
|
|
|
|
к специалисту 2 уровня
в том числе:
|
02.1
|
штук
|
|
|
|
рассмотренные без нарушения сроков
|
02.2
|
штук
|
|
|
|
рассмотренные с нарушением сроков обращения
|
02.3
|
штук
|
|
|
|
к специалисту 3 уровня
|
02.4
|
штук
|
|
|
|
рассмотренные без нарушения сроков
|
02.5
|
штук
|
|
|
|
рассмотренные с нарушением сроков обращения
|
02.6
|
штук
|
|
|
|
Количество поступивших письменных обращений от застрахованных лиц требующих организации проведения МЭЭ и ЭКМП
|
03
|
штук
|
|
|
Руководитель
__________________________________ ____________________________________
(подпись) (Фамилия, Имя, Отчество)
"___" _______________ 20___ г. Тел. (______) ______________________
Исполнитель
__________________________________ ____________________________________
(должность) (Фамилия, Имя, Отчество)
__________________________________ Тел. (______) ______________________
(адрес электронной почты)
Открыть документ в системе ГАРАНТ