Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению о нагрудном знаке
"Почетный работник Россельхознадзора"
утвержденному приказомРоссельхознадзора
от 27 февраля 2014 г. N 77

(Рекомендуемая форма)

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    (наименование ведомственной награды)

1. Фамилия    __________________________________________________________

имя, отчество __________________________________________________________

2. Должность, место работы _____________________________________________

                                (точное наименование организации)

________________________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения ____________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Место рождения ______________________________________________________

               (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

________________________________________________________________________

                             село, деревня)

6. Образование    ______________________________________________________

                  (специальность  по образованию, наименование  учебного

________________________________________________________________________

                       заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

8. Какими наградами  награжден(а) и даты награждения  (государственными,

ведомственными)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Домашний адрес ______________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Общий стаж службы (работы)  ________ Стаж работы в отрасли _________

Стаж работы в данном коллективе ________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу  в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

________________________________________________________________________

    (Должность, подпись, фамилия инициалы работника кадровой службы)

12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

      Руководитель                             Председатель     собрания

                                               коллектива

________________________                       _________________________

       (подпись)                                       (подпись)

________________________                       _________________________

(фамилия   и   инициалы)                       (фамилия   и    инициалы)

М.П.

"__" ________ 201__ года                       "___" _________ 201__ год