Приложение 13. Сведения о лице, избранном в состав совета директоров (наблюдательного совета) создаваемого акционерного пенсионного фонда

Приложение 13
к Информационному письму
от 28 февраля 2014 г.
"О реорганизации негосударственных
пенсионных фондов, являющихся
некоммерческими организациями"

Сведения
о лице, избранном в состав совета директоров (наблюдательного совета) создаваемого акционерного пенсионного фонда

"____"____________________ ___

    (дата составления)

_________________________________________________________________________

          (полное наименование создаваемого акционерного фонда)

1	Фамилия, имя и (если имеется) отчество	(указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также, если указанный документ составлен на иностранном языке, на русском языке)
2	Дата и место рождения
3	Пол
4	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие
5	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	(указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)
6	Адрес регистрации и адрес постоянного места жительства
7	Сведения об образовании	(указывается наименование учебного заведения, год окончания учебного заведения, специальность и квалификация в соответствии с документом, подтверждающим окончание учебного заведения)
8	Сведения о фактах аннулирования (приостановления, отзыва) за последние 3 года лицензии у финансовых организаций, в которых лицо осуществляет (осуществляло) функции единоличного исполнительного органа	(указывается полное наименование финансовой организации, у которой была аннулирована лицензия, вид деятельности, дата аннулирования лицензии, основание ее аннулирования, а также период работы и должность лица в этой организации)
9	Сведения о неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти	(указывается дата и место постановления, наименование суда, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за преступление, в совершении которого лицо признано виновным)
10	Сведения об истечении срока дисквалификации	(указываются реквизиты документа о привлечении лица к административному наказанию в виде дисквалификации, дата)
11	Сведения об осуществлении лицом трудовой деятельности	(в отношении каждой организации указывается ее наименование, должность лица и периоды работы в организации за последние 3 года)

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого

                заполнены сведения, его подпись и дата)

К сведениям прилагаются подтверждающие документы:

N	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров
1	2	3	4

Сведения и прилагаемые к ним документы представляются в Банк России

_________________________________________________________________________

        (полное наименование реорганизуемого некоммерческого фонда)

Наименование должности

единоличного исполнительного органа фонда   Подпись   Расшифровка подписи

М.П.