Приложение 12. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 12
к Информационному письму
от 28 февраля 2014 г.
"О реорганизации негосударственных
пенсионных фондов, являющихся
некоммерческими организациями"

Исх. N_______________________

от "_____"____________________

Заявление о предоставлении лицензии

_________________________________________________________________________

         (полное наименование реорганизуемого некоммерческого фонда

                           на русском языке)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по пенсионному

обеспечению    и пенсионному    страхованию   создаваемому в   результате

реорганизации в форме выделения некоммерческого фонда с одновременным его

преобразованием в акционерный фонд

_________________________________________________________________________

     (полное фирменное наименование создаваемого акционерного фонда

                        на русском языке)

_________________________________________________________________________

    (сокращенное фирменное наименование создаваемого акционерного

_________________________________________________________________________

                  фонда на русском языке, если имеется)

_________________________________________________________________________

  (полное и (или) сокращенное фирменное наименование на языках народов

    Российской Федерации и (или) иностранных языках, если имеется)

_________________________________________________________________________

           (место нахождения создаваемого акционерного фонда)

_________________________________________________________________________

   (сведения о лице, имеющем право действовать от имени создаваемого

   акционерного фонда без доверенности на русском языке (наименование

  должности, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство

    (подданство) либо указание на его отсутствие, пол, наименование

   документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование

  органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения

                      срока действия документа)

_________________________________________________________________________

  (адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера

   телефонов и факсов создаваемого акционерного фонда, адрес сайта в

   информационно-телекоммуникационной сети Интернет, а также адреса

                         электронной почты)

Наименование должности

единоличного исполнительного органа фонда   Подпись   Расшифровка подписи

М.П.