Приложение N 4. Заявление о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства

Приложение N 4
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор с работником,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 октября 2013 г. N 574н
(с изменениями от 27 ноября 2017 г.)

 

Форма

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о регистрации в качестве страхователя в связи

                     с изменением места жительства

 

В _______________________________________________________________________

   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования

                             Российской Федерации)

 

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

 

1. ________________________ ____________________ ________________________

          (Фамилия)                (Имя)         (Отчество - при наличии)

 

2. Адрес

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

   населенный пункт)

 

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

 

3. Состоит на налоговом учете в

_________________________________________________________________________

 (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _____________________________________________________________________

                (Идентификационный номер налогоплательщика)

 

4. До настоящего    времени   (до   изменения   места   жительства)   был

зарегистрирован в _______________________________________________________

                  (Наименование территориального органа Фонда социального

                           страхования Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

 (Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской

                              Федерации)

Регистрационный номер страхователя ______________________________________

Код подчиненности _______________________________________________________

 

     Прошу  уведомить   о  регистрации  в  территориальном  органе  Фонда

социального страхования по новому месту жительства*

 

/-\          /-\                       /-\

| | вручить/ | | направить по почте /  | | направить в форме электронного

\-/          \-/                       \-/ документа

                                       (при направлении заявления через

                                       Единый портал)

 

Подпись заявителя __________________

 

Дата _____________________

 

_____________________________

* Нужное отметить.