Приложение N 2. Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор с работником,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 октября 2013 г. N 574н
(с изменениями от 27 ноября 2017 г.)

 

Форма

 

                                          _______________________________

                                          (Число, месяц (прописью), год)

 

В _______________________________________________________________________

   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования

                             Российской Федерации)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о регистрации в качестве страхователя физического лица

 

                         Сведения о заявителе*

 

1. ________________________ ____________________ ________________________

          (Фамилия)                (Имя)         (Отчество - при наличии)

 

2. Адрес

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

   населенный пункт)

 

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

 

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа __________________________________________________

серия ______________ номер ______________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

дата и место рождения ___________________________________________________

 

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ______________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации ___________________________________

                                            (Число, месяц, год)

 

5. Сведения о  выданных  лицензиях   (иных   документах,   дающих   право

физическому лицу заниматься в установленном законодательством  Российской

Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _____________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ____________________________

_________________________________________________________________________

5.3. Номер документа ____________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ______________________________________________

                                    (Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ____________________________

                                      (Число, месяц, год или "бессрочно")

 

6. Номер и дата заключения трудового договора ___________________________

 

7. Срок действия трудового договора**: с _______________ по _____________

                                  (Число, месяц, год) (Число, месяц, год)

 

                     ___________________________

                         (неопределенный срок)

 

8. Основной вид деятельности ____________________________________________

Код по ОКВЭД2 ___________________________________________________________

                 (Общероссийский классификатор видов экономической

              деятельности указывается цифровой код не менее трех знаков)

 

9. Адрес места осуществления деятельности

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира,

   населенный пункт)                                             офис)

 

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________

 

10. Код по ОКДП _________________________________________________________

 

11. Состоит на налоговом учете в

_________________________________________________________________________

  (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _____________________________________________________________________

              (Идентификационный номер налогоплательщика)

 

12. Счет в кредитной организации ________________________________________

в _______________________________________________________________________

                          (Наименование банка)

БИК _____________________________________________________________________

 

13. Дата получения средств на оплату труда __________ каждого месяца.

                                             (число)

 

     Прошу зарегистрировать в  качестве  страхователя  в  территориальном

органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о

регистрации  в  качестве страхователя физического лица в  территориальном

органе Фонда социального страхования Российской Федерации:

 

/-\          /-\                       /-\

| | вручить/ | | направить по почте /  | | направить в форме электронного

\-/          \-/                       \-/ документа

                                       (при направлении заявления через

                                       Единый портал)***

 

Подпись заявителя __________________

 

_____________________________

* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

** Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.

*** Нужное отметить.