Приложение 2. Сертификат о происхождении товара из Особой экономической зоны в Калининградской области

Приложение 2

к Распоряжению

от 27 мая 1996 г. N 263-р/ 01-16/35

1. Отправитель (наименование и почтовый адрес)				4. N ______________________ Сертификат о происхождении товара из Особой экономической зоны в Калининградской области Для предоставления в___________
2. Грузополучатель (наименование и почтовый адрес)
3. Средства транспорта и маршрут следования (насколько известно)				5. Для служебных отметок
6. N п/п	7. Количе- ство мест и вид упа- ковки	8. Наименование товара, марка, код по ТН ВЭД			9. Вес брут- то/нетто (кг)	10. Номер и дата счета- факттуры (проформы)
11. Удостоверение Настоящим удостоверяется, что декларация заявителя соответствует действительности Подпись Дата Печать			12. Декларация заявителя Нижеподписавшийся заявляет, что вышепри- веденные сведения соответствуют действи- тельности; что все товары полностью про- изведены или подвергнуты достаточной пе- реработке в Особой экономической зоне в Калининградской области, и что они отве- чают требованиям происхождения, установ- ленным в отношении таких товаров в соот- ветствии с Федеральным законом Российской Федерации "Об особой экономической зоне в Калининградской области" и иными правовы- ми актами, относящимися к определению происхождения товаров в Особой экономи- ческой зоне в Калининградской области. Подпись Дата Печать