Приложение 5. Заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Информация об изменениях:

Указанием Банка России от 8 февраля 2015 г. N 3563-У в приложение 5 внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 г. N 148-И
"О порядке осуществления процедуры
эмиссии ценных бумаг кредитных организаций
на территории Российской Федерации"
(с изменениями от 8 февраля 2015 г.)

Раздел I. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

Исх. N___________________________

от "____"______________20_____года     __________________________________

                                          (наименование регистрирующего

                                                  органа)

Заявление
на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска)* ценных бумаг

_________________________________________________________________________

    (указывается полное фирменное наименование кредитной организации

                        - эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска   (дополнительного

выпуска)_________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

      организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

   привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая

серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные

                     или бездокументарные)

данные   ценные   бумаги   аналогичны  ценным  бумагам  с  индивидуальным

государственным регистрационным номером**_______________________________;

объем выпуска (дополнительного   выпуска)   ценных бумаг по   номинальной

стоимости:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в

  валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций - только в

    валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости

        предусмотрено законодательством Российской Федерации

                для данного вида ценных бумаг)

номинальная стоимость одной ценной бумаги:______________________________;

                                              (указывается номинальная

                                           стоимость одной ценной бумаги

                                            выпуска (дополнительного

                                               выпуска) в валюте

                                            Российской Федерации или в

                                             иной валюте (для акций -

                                           только в валюте Российской

                                            Федерации), если наличие

                                              номинальной стоимости

                                          предусмотрено законодательством

                                         Российской Федерации для данного

                                                  вида ценных бумаг)

количество размещаемых ценных бумаг:________________________________штук;

                                    (указывается количество ценных

                                    бумаг выпуска (дополнительного

                                  выпуска) в соответствии с решением

                                     о размещении данного выпуска)

способ размещения:______________________________________________________.

                   (указывается способ размещения ценных бумаг выпуска

                   (дополнительного выпуска) (открытая подписка, закрытая

                   подписка, распределение среди акционеров, конвертация)

     Ценные  бумаги   размещаются  в соответствии с   решением о  выпуске

(дополнительном      выпуске)        ценных     бумаг,       утвержденным

"____"_____________20____года____________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указываются дата принятия решения об утверждении решения о выпуске

  (дополнительном выпуске) ценных бумаг и орган управления кредитной

       организации - эмитента, утвердивший решение о выпуске

               (дополнительном выпуске) ценных бумаг)

протокол N__________________ от "____"_______________20____года,

   (указываются номер протокола и дата составления протокола)

на основании решения____________________________________________________,

                    (указывается соответствующее решение, понимаемое под

                    решением о размещении ценных бумаг в соответствии с

                           пунктом 10.1 настоящей Инструкции)

принятого "____"_____________20____года,________________________________,

 (указываются дата проведения собрания (заседания), на котором принято

  решение о размещении, и орган управления кредитной организации -

              эмитента, принявший данное решение)

протокол N___________________от "____"______________20____года.

   (указываются номер протокола и дата составления протокола)

     Адрес      для     направления почтовой    корреспонденции кредитной

организации - эмитента:

________________________________________________________________________;

(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной

организации - эмитента)

номер контактного  телефона и факса кредитной организации - эмитента:

________________________________________________________________________;

  (указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента

             с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:

________________________________________________________________________.

 (указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

     Номер лицензии кредитной   организации - эмитента на   осуществление

банковских операций*** _____________.

     Настоящим  подтверждается,   что  тексты документов на   электронных

носителях соответствуют документам,  представленным  для  государственной

регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

______________________________ __________________ ______________________ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) руководителя кредитной организации) Дата "____"______________ 20____ года М.П. кредитной организации

______________________________

* Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются в случае, если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитной организации - эмитента.

** Фраза указывается в случае, если размещаемые ценные бумаги являются дополнительным выпуском ценных бумаг. Иначе указываются слова "Данные ценные бумаги выпускаются впервые".

*** Информация приводится теми кредитными организациями - эмитентами, которые к моменту подачи заявления на регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг имеют лицензию на осуществление банковских операций. Если кредитная организация - эмитент к моменту подачи документов на регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в регистрирующий орган еще не имеет лицензии на осуществление банковских операций, то ее номер проставляется после ее получения.