Раздел II. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска ценных бумаг при реорганизации в форме слияния, выделения, разделения или преобразования (составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)

Раздел II. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска ценных бумаг при реорганизации в форме слияния, выделения, разделения или преобразования (составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)

Исх. N__________________ от "___" ___________ 20___ года

____________________________________ (наименование регистрирующего органа)

                 Заявление на государственную регистрацию

                           выпуска ценных бумаг

 ________________________________________________________________________

  (указывается полное фирменное наименование заявителя - реорганизуемого

                            юридического лица)

 просит осуществить государственную регистрацию выпуска _________________

 ________________________________________________________________________

    (указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

        организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

    привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

 признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая

        серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг

                   (документарные или бездокументарные)

 _______________________________________________________________________;

    (указывается полное фирменное наименование кредитной организации -

            эмитента, создаваемой в результате реорганизации)

 объем    выпуска    ценных    бумаг    по         номинальной стоимости:

 _______________________________________________________________________;

  (указывается объем выпуска ценных бумаг в валюте Российской Федерации

  или в иной валюте (для акций - только в валюте Российской Федерации),

    если наличие номинальной стоимости предусмотрено законодательством

           Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)

 номинальная стоимость одной ценной бумаги: ____________________________;

                                 (указывается номинальная стоимость одной

                                       ценной бумаги выпуска в валюте

                                  Российской Федерации или в иной валюте

                                 (для акций - только в валюте Российской

                                                Федерации)

 количество размещаемых ценных бумаг: _____________________________ штук;

                                   (указывается количество ценных бумаг

                                    выпуска в соответствии с решением о

                                        размещении данного выпуска)

способ размещения: конвертация.

      Ценные бумаги размещаются  в  соответствии  с  решением  о  выпуске

 (дополнительном    выпуске)      ценных       бумаг,        утвержденным

 "___"  _________ 20___ года _______________________________________,

   (указываются дата принятия решения об утверждении решения о выпуске

 ценных бумаг и орган управления заявителя - реорганизуемого юридического

            лица, утвердивший решение о выпуске ценных бумаг)

 протокол N____________________ от "___" _________ 20___ года,

        (указываются номер протокола и дата составления протокола)

 на основании решения __________________________________________________,

          (указывается соответствующее решение, понимаемое под решением о

          размещении ценных бумаг в соответствии с пунктом 10.1 настоящей

                                    Инструкции)

 принятого "___" _________ 20___ года, _________________________________,

  (указываются дата проведения собрания (заседания), на котором принято

   решение о размещении, и орган управления заявителя - реорганизуемого

               юридического лица, принявший данное решение)

 протокол N_____________________ от "___" _________ 20___ года.

        (указываются номер протокола и дата составления протокола)

      Адрес   для   направления   почтовой   корреспонденции    кредитной

 организации - эмитента: _______________________________________________;

              (указывается адрес для направления почтовой корреспонденции

                   заявителя - реорганизуемого юридического лица)

 номер  контактного  телефона  и  факса   заявителя   -   реорганизуемого

 юридического лица: ____________________________________________________;

          (указывается номер телефона и факса заявителя - реорганизуемого

                юридического лица с указанием междугороднего кода)

 адрес электронной почты заявителя - реорганизуемого  юридического  лица:

 _______________________________________________________________________.

     (указывается адрес электронной почты заявителя - реорганизуемого

                            юридического лица)

      Номер лицензии заявителя -  реорганизуемого  юридического   лица на

 осуществление банковских операций: ________________.

      Настоящим подтверждается,  что  тексты  документов  на  электронных

 носителях соответствуют документам, представленным  для  государственной

 регистрации выпуска ценных бумаг.

_________________________________ _________________ ___________________ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) руководителя заявителя - реорганизуемого юридического лица) Дата "__" ____________ 20____ года М.П.