Приложение 3. Поименный список работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам

Приложение 3
к Регламенту проведения предварительных
и периодических медицинских осмотров

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                _________________________

                                                (Руководитель учреждения)

                            Поименный список

          работников _________________________________________,

                              (наименование учреждения)

        подлежащих периодическим медицинским осмотрам в 20__ году

Структурное подразделение	Должность	Фамилия, имя, отчество (полностью)	дата рождения	Дата последнего медосмотра		Наименование вредного производственного фактора или вида работы	Пункт приказа	Периодичность медосмотра по приказу
				в мед. орг-ции	в ЦПП
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель

структурного подразделения _____________        _________________________

                             (подпись)                    (ФИО)