Приложение 6. Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы от 23 августа 2016 г. N 956-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве
(с изменениями от 23 августа 2016 г.)

                                Протокол

               опроса пострадавшего при несчастном случае

            (очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________                     "__" __________ 20__ г.

(место составления протокола)

                                      Опрос  начат  в ____ час. ____ мин.

                                      Опрос окончен в ____ час. ____ мин.

     Мною, председателем /членом/ комиссии по  расследованию  несчастного

случая, образованной приказом ___________________________________________

                                   (фамилия, инициалы работодателя -

_________________________________________________________________________

             физического лица либо наименование организации)

от "__" __________ 20__ г. N ______, ____________________________________

                                        (должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

      председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении ____________________________________________ произведен опрос

                 (указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,  должностного

лица организации): _________________________________ (нужное подчеркнуть)

     1) фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2) дата рождения ___________________________________________________

     3) место рождения __________________________________________________

     4) место жительства и (или) регистрации ____________________________

     телефон ____________________________________________________________

     5) гражданство _____________________________________________________

     6) образование _____________________________________________________

     7) семейное положение, состав семьи ________________________________

     8) место работы или учебы __________________________________________

     9) профессия, должность ____________________________________________

     10) иные данные о личности опрашиваемого ___________________________

_________________________________________________________________________

                               __________________________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

     Иные лица, участвовавшие в опросе __________________________________

                                      (процессуальное положение, фамилия,

_________________________________________________________________________

       инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии

_________________________________________________________________________

   по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего,

_________________________________________________________________________

                             адвокат и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Участвующим  в  опросе  лицам  объявлено  о  применении  технических

средств _________________________________________________________________

                           (каких именно, кем именно)

_________________________________________________________________________

     По существу несчастного случая, происшедшего "__" __________ 20__ г.

с ______________________________________________________________________,

          (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее: ________________________________________________

                          (излагаются показания опрашиваемого, а также

_________________________________________________________________________

 поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

     Перед началом, в ходе либо по  окончании  опроса  от  участвующих  в

опросе лиц ______________________________________________________________

                  (их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

_________________________________________________________________________

заявления _________________________. Содержание заявлений: ______________

          (поступили, не поступили)

                         ________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего

                                           опрос, дата)

                         ________________________________________________

                              (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

                                  участвовавших в опросе, дата)

                         ________________________________________________

С настоящим протоколом

ознакомлен               ________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух  ________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего

                                           опрос, дата)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                    (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Протокол составлен ______________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

                     или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)