Приложение 7. Протокол осмотра места несчастного случая

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы от 23 августа 2016 г. N 956-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве
(с изменениями от 23 августа 2016 г.)

                                Протокол

             осмотра места несчастного случая, происшедшего

"__" __________ 20__ г. с _______________________________________________

                             (фамилия, инициалы, профессия (должность)

                                           пострадавшего)

_____________________________                     "__" __________ 20__ г.

(место составления протокола)

                                     Осмотр  начат  в ____ час. ____ мин.

                                     Осмотр окончен в ____ час. ____ мин.

     Мною, председателем /членом/ комиссии по  расследованию  несчастного

случая на производстве, образованной ____________________________________

____________________________________ от "__" __________ 20__ г. N ______,

     (наименование организации)

_________________________________________________________________________

       (должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,

                          производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________

_________________________________________________________________________

 (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия

   и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________________

         (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

_________________________________________________________________________

     Осмотр проводился в присутствии ____________________________________

                                     (процессуальное положение, фамилии,

_________________________________________________________________________

   инициалы других лиц, участвовавших в осмотре; другие члены комиссии

_________________________________________________________________________

   по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего,

_________________________________________________________________________

                             адвокат и др.)

     В ходе осмотра установлено:

     1) обстановка и состояние места происшествия несчастного  случая  на

момент осмотра __________________________________________________________

                   (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

________________________________________________________________________;

 или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

     2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,  транспортного

средства  и  другого  оборудования),  где  произошел  несчастный  случай:

_________________________________________________________________________

 (точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный

_________________________________________________________________________

    номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого

________________________________________________________________________;

                              оборудования)

     2.1.  Сведения  о  проведении  специальной  оценки   условий   труда

(аттестации рабочих мест по условиям труда) с  указанием  индивидуального

номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда ______________*;

     2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий

труда (аттестацию рабочих мест по  условиям  труда)  (наименование,  ИНН)

_________________________________________________________________________

     3) описание части оборудования (постройки,  сооружения),  материала,

инструмента, приспособления и других предметов,  которыми  была  нанесена

травма __________________________________________________________________

                   (указать конкретно их наличие и состояние)

     4)  наличие  и  состояние  защитных  ограждений  и  других   средств

безопасности ____________________________________________________________

                 (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов,

________________________________________________________________________;

       кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.)

     5) наличие  и  состояние  средств  индивидуальной  защиты,  которыми

пользовался пострадавший ________________________________________________

                         (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

_________________________________________________________________________

   и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным

_________________________________________________________________________

                              требованиям)

_________________________________________________________________________

     6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     7) состояние освещенности и температуры ____________________________

                                              (наличие приборов освещения

_________________________________________________________________________

                  и обогрева помещений и их состояние)

________________________________________________________________________;

     8) _________________________________________________________________

     В ходе осмотра проводилась _________________________________________

                                    (фотосъемка, видеозапись и т.п.)

     С места происшествия изъяты ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

     К протоколу осмотра прилагаются ____________________________________

_________________________________________________________________________

              (схема места происшествия, фотографии и т.п.)

     Перед началом, в ходе либо по окончании  осмотра  от  участвующих  в

осмотре лиц _____________________________________________________________

                  (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: ______________

          (поступили, не поступили)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего

                                    осмотр места происшествия)

                         ________________________________________________

                              (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

                            участвовавших в осмотре места происшествия)

                         ________________________________________________

С настоящим протоколом

ознакомлены              ________________________________________________

                            (подписи, фамилии, инициалы участвовавших

                                       в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух  ________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего

                                          осмотр, дата)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                    (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Протокол составлен ______________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы председателя /члена/

                       комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

------------------------------

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается "не проводилась", пункт 2.2 не заполняется.