Приложение 2. Формы направлений на медицинский осмотр

Приложение 2
к Регламенту проведения предварительных
и периодических медицинских осмотров

                        Направление N __________

          на предварительный (периодический) медицинский осмотр

           в _________________________________________________

                  (наименование медицинской организации,

                      фактический адрес, код по ОГРН)

"__" __________ 20__ г.                                      N __________

     1. Ф.И.О. __________________________________________________________

     2. Пол __________ Дата рождения ____________________________________

     3.   Наименование  направившего  предприятия,  форма  собственности,

ОКВЭД, адрес ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Наименование структурного подразделения _________________________

     5. Профессия, должность ____________________________________________

     6. Вредные производственные факторы:

Наименование вредного фактора	N п/п по приказу Минздравсоцразвития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н
*	*

* заполнение в соответствии со Списком контингента.

Работодатель:

Ф.И.О. _____________________________________ Подпись ____________________

 Результаты предварительного (периодического) медицинского осмотра

N п/п	Врачи-специалисты, Ф.И.О.	Годен/не годен к работе в профессии или в контакте с вредными производственными факторами	Подпись
1	Терапевт
2	Невропатолог
3	Отоларинголог
4	Офтальмолог
5	Дерматовенеролог
6	Психиатр
7	Нарколог
8	Гинеколог

     Заключение:

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     К работе в профессии (должности) ___________________________________

     в  контакте  с  вредными  производственными  факторами, указанными в

поз. 6 настоящего направления, противопоказаний нет.

Председатель медицинской комиссии ___________________

                                  М.П.

Реквизиты организации

(учреждения, предприятия),

направляющей на психиатрическое

освидетельствование

                               Направление

                 на психиатрическое освидетельствование

     _____________________________________________________ года рождения,

                 (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

в  соответствии  со  ст. 213  Трудового  кодекса   Российской   Федерации

направляется на психиатрическое освидетельствование с  целью  определения

соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей)  работе  в  должности

_________________________________________________________________________

          (перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных

_________________________________________________________________________

                       производственных факторов)

     Освидетельствование  прошу  провести в соответствии с постановлением

Совета  Министров  -  Правительства  Российской  Федерации  от 28.04.1993

N 377    с  дополнениями  и  изменениями,  утвержденными  постановлениями

Правительства  РФ от 23.05.1998 N 486, от 31.07.1998 N 866, от 21.07.2000

N 546,    постановлением    Правительства  РФ  от  23.09.2002  N 695,  по

результатам психиатрического освидетельствования ________________________

                                                    (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к выполнению поручаемой

работы прошу выдать на руки обследуемому.

Начальник отдела кадров ______________       ____________________________

                           (подпись)             (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.

Печать учреждения