Приложение 9. Форма Н-1. Акт о несчастном случае на производстве

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы от 23 августа 2016 г. N 956-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве
(с изменениями от 23 августа 2016 г.)

Форма Н-1

                                              Один экземпляр направляется

                                              пострадавшему    или    его

                                              доверенному лицу

            УТВЕРЖДАЮ

_________________________________

   (подпись, фамилия, инициалы

работодателя (его представителя))

"__" __________ 20__ г.

М.П.

                              Акт N ______

                   о несчастном случае на производстве

     1. Дата и время несчастного случая _________________________________

_________________________________________________________________________

       (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

_________________________________________________________________________

                количество полных часов от начала работы)

     2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший ____________________________________________________________

                 (наименование, место нахождения, юридический адрес,

_________________________________________________________________________

      ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вида

_________________________________________________________________________

  экономической деятельности по ОКВЭД/; фамилия, инициалы работодателя -

_________________________________________________________________________

                            физического лица)

Наименование структурного подразделения _________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Организация, направившая работника ______________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, место нахождения, юридический адрес,

_________________________________________________________________________

                        отраслевая принадлежность)

     4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, должности и место работы)

     5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________

________________________________________________________________________,

                      (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________

                                       (число полных лет и месяцев)

     6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте  /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

                             ____________________________________________

                                        (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                     (если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или  виду  работы,  при  выполнении

которой  произошел  несчастный  случай:  с   "__" __________ 20__ г.   по

"__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                     (если не проводилось - указать)

Проверка знаний по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

_________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год, N протокола)

     7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел  несчастный

случай __________________________________________________________________

            (краткое описание места происшествия с указанием опасных

_________________________________________________________________________

    и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

_________________________________________________________________________

       содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______

_________________________________________________________________________

    (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

     7.1.  Сведения  о  проведении  специальной  оценки   условий   труда

(аттестации рабочих мест по условиям труда) с  указанием  индивидуального

номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда _______________*

     7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий

труда (аттестацию рабочих мест по  условиям  труда)  (наименование,  ИНН)

________________________________________________________________________*

     8. Обстоятельства несчастного случая

_________________________________________________________________________

  (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

    описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

_________________________________________________________________________

      с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

_________________________________________________________________________

                              расследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.1. Вид происшествия ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ______

_________________________________________________________________________

     8.3.  Нахождение  пострадавшего   в   состоянии   алкогольного   или

наркотического опьянения

_________________________________________________________________________

     (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

_________________________________________________________________________

     с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

_________________________________________________________________________

                         в установленном порядке)

     8.4. Очевидцы несчастного случая ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

     9. Причины несчастного случая ______________________________________

                                     (указать основную и сопутствующие

_________________________________________________________________________

     причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

_________________________________________________________________________

 законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных

_________________________________________________________________________

                                  актов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_________________________________________________________________________

    (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

_________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

  предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_________________________________________________________________________

 несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении

_________________________________________________________________________

   факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

_________________________________________________________________________

                               в процентах)

_________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_________________________________________________________________________

                          (наименование, адрес)

     11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________  ___________________________

                                  (подписи)       (фамилии, инициалы)

                                 ___________  ___________________________

                                 ___________  ___________________________

                                 ___________  ___________________________

________________

     (дата)

------------------------------

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется.