Приложение 12. Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Приложение 12
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

                                Сообщение

   о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

     Несчастный случай на производстве, происшедший _____________________

                                                      (дата несчастного

                                                           случая)

с ______________________________________________________________________,

                    (фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) __________________________________________

                                 (профессия (должность) пострадавшего,

_________________________________________________________________________

              место работы: наименование, место нахождения

_________________________________________________________________________

                    и юридический адрес организации)

     Данный  несчастный  случай  оформлен  актом  о  несчастном случае на

производстве N ____, утвержденным "__" __________ 20__ г. _______________

                                                            (должность,

_________________________________________________________________________

                фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

_________________________________________________________________________

                  о несчастном случае на производстве)

     Последствия несчастного случая на производстве:

     1)  пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена

инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

     2)    окончательный    диагноз  по  заключению  (справке)  лечебного

учреждения ______________________________________________________________

           (при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению

_________________________________________________________________________

                  органа судебно-медицинской экспертизы)

     3)   продолжительность  временной  нетрудоспособности  пострадавшего

___________ дней.

     Освобожден от работы с "__" ________ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

     Продолжительность   выполнения  другой  работы  (в  случае  перевода

пострадавшего на другую работу) ____________ рабочих дней;

     4)  стоимость  испорченного  оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве ________________________ руб.;

     5)    стоимость    разрушенных  зданий  и  сооружений  в  результате

несчастного случая на производстве ________________________ руб.;

     6)  сумма  прочих  расходов  (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ________________________ руб.;

     7)  суммарный  материальный  ущерб от последствий несчастного случая

на производстве ________________________ руб. (сумма строк 4-7)

     8)  сведения  о  назначении  сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда ________________________________________________________

                     (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

_________________________________________________________________________

                о назначении указанных сумм, размер сумм)

     9)  сведения  о  назначении  сумм  ежемесячных выплат лицам, имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________

                                                         (дата и номер

_________________________________________________________________________

            приказа (распоряжения) страховщика о назначении

_________________________________________________________________________

                      указанных сумм, размер сумм)

     10)    сведения  о  решении  прокуратуры  о  возбуждении  (отказе  в

возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве

_________________________________________________________________________

     (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту

_________________________________________________________________________

                      данного несчастного случая)

     Принятые    меры    по   устранению  причин  несчастного  случая  на

производстве: ___________________________________________________________

                   (излагается информация о реализации мероприятий

_________________________________________________________________________

     по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте

_________________________________________________________________________

   о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда

_________________________________________________________________________

       и других документах, пришлых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель) ________________________________________

                                  (фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                                (фамилия, инициалы, подпись)