Приложение 4. Карта пациента

Приложение 4

                             Карта пациента

     1. Номер карты пациента ____________________________________________

     2. Должность врача _________________________________________________

     3. Дата обращения (число, месяц, год)

     /-----------------------\

     |   |   |   |   |   |   |

     \-----------------------/

     4. Пол: мужчина - 1, женщина - 2

     /---\

     |   |

     \---/

     5.  Возраст  (число  исполнившихся  лет,  для  детей до года - число

месяцев со знаком (-)

     /-----------\

     |   |   |   |

     \-----------/

     6. Посещение (обращение): первичное - 1, повторное - 2

     /---\

     |   |

     \---/

     7. Место посещения (обращения):

     поликлиника - 1,

     на дому - 2,

     центр здоровья - 3,

     врачебные амбулатории - 4,

     иные организации (вписать) - 5

     /-------\

     |   |   |

     \-------/

     8. Вид оказываемой медицинской помощи:

     первичная медико-санитарная помощь - 1;

     специализированная,  в  том  числе  высокотехнологичная, медицинская

помощь - 2;

     скорая,  в том числе скорая специализированная, медицинская помощь -

3;

     паллиативная медицинская помощь - 4;

     неотложная медицинская помощь - 5;

     другое (вписать) - 6

     /---\

     |   |

     \---/

     9. Цель посещения (обращения):

     по заболеванию (коды А00-Т98) из них:

     в плановом порядке - 1.1;

     в неотложной форме - 1.2;

     диспансерное наблюдение - 1.3;

     паллиативная помощь - 1.4;

     госпитализация - 1.5;

     за рецептом - 1.6

     другое (вписать) - 1.7

     с профилактической целью (коды Z00-Z99), из них:

     медицинский осмотр - 2.1;

     диспансеризация определенных групп населения - 2.2;

     патронаж - 2.3;

     другое (вписать) 2.4

     /-------\

     |   |   |

     \-------/

     10. КОД ДИАГНОЗА ВПИСАТЬ

     11. Дата заполнения (число, месяц, год)

     /-----------------------\

     |   |   |   |   |   |   |

     \-----------------------/

     Иванова Маиса Афанасьевна 8-916-30-46-117, maisa961@mail.ru

     Бантьева Марина Николаевна 8-910-406-40-92, bamani@list.ru