Приложение 2. Методика разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 28 февраля 2014 г. N 175

Методика
разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала

Целью настоящей методики является обеспечение мероприятий по нормированию труда в пилотных субъектах РФ и отдельных медицинских организациях для актуализации типовых отраслевых норм труда и использования их для обоснования нормативов по труду при условии их отклонения от типовых отраслевых норм труда.

1. Основные понятия, используемые в нормировании труда

Нормы времени - регламентированная продолжительность выполнения единицы работы персоналом или группой персонала в типизированных организационно-технических условиях. Нормы времени выражаются в минутах, часах, условных единицах, условных единицах трудоемкости (УЕТы).

Нормы нагрузки (обслуживания) - установленные объемы работы в час, выполняемой в единицу времени персоналом или группой персонала в определенных организационно-технических условиях. Нормы нагрузки (обслуживания) выражаются в числе посещений (в час, в год), числе больных (в час, в день, в год), числе исследований, процедур (в час, в день, год) и т.д.

Нормативы численности - необходимая численность персонала для выполнения всех возложенных на то или иное учреждение (подразделение) функций и конкретного объема работы, определяемая по нормативным показателям, их сочетаниям, расчетным величинам.

Нормативы численности персонала представлены в здравоохранении в виде штатных нормативов или типовых штатов. В связи с расширением прав главных врачей в формировании штатов лечебно-профилактических учреждений, разграничении полномочий между федеральными, региональными и муниципальными органами власти, необходима разработка более гибкой системы применения штатных нормативов и типовых штатов.

Основополагающими данными при нормировании труда являются нормы времени, другие показатели носят расчетный характер (рис.1).

В данных рекомендациях рассматриваются два вида нормативов по труду: нормы времени и нормы нагрузки (обслуживания).

При нормировании труда проводится деление операций по технологическому и трудовому признаку. По трудовому признаку все операции делятся на приемы, комплексы приемов, трудовые действия и движения.

Трудовое движение представляет собой простейший элемент процесса труда и заключается в однократном перемещении рук, ног, корпуса в процессе труда.

Трудовое действие - это совокупность трудовых движений, выполняемых непрерывно и имеющих частное целевое назначение.

Трудовой прием - это совокупность трудовых действий, объединенных одним целевым назначением и представляющих собой законченную элементарную работу.

Комплексы трудовых приемов объединяются в трудовую операцию.

При нормировании труда изучаются затраты труда на все указанные элементы. Измерение затрат труда ограничивается трудовой операцией в качестве минимальной единицы процесса труда. В дальнейшем на основе затрат времени на каждую трудовую операцию и частоты ее повторения (фактической и определяемой экспертным путем) разрабатываются нормы времени на отдельные виды работ и трудовой процесс в целом применительно к стандартам оказания медицинской помощи.

2. Методические основы нормирования труда медицинского персонала

Методы нормирования труда делятся на две группы: аналитические и суммарные (рис. 2).

Аналитический, или поэлементный, метод основан на дифференциации трудового процесса на отдельные составляющие, определении на них нормативных затрат времени и формировании норм труда с учетом рациональной организации процесса труда в целом, объема и качества выполняемых работ.

Аналитический метод подразделяется на аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный. При применении аналитически-исследовательского метода проводятся измерения затрат труда на все составляющие элементы трудового процесса в оптимальных организационно-технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса. Аналитически-исследовательский метод применяется преимущественно при определении нормативных показателей на федеральном уровне, т.е. при централизованной разработке нормативов по труду.

Аналитически-расчетный метод должен найти широкое распространение в медицинских организациях при расчетах численности медицинских работников при выполнении государственных (муниципальных) заданий, той или иной программы.

Суммарный метод не предусматривает измерения затрат труда на отдельные составляющие трудового процесса, при этом методе определяются затраты труда на фактически выполненные работы по применяемой в учреждении технологии.

Сравнительное нормирование применяется в том случае, если технология проведения конкретной работы аналогична той, на которую уже имеются нормы по труду.

При экспертном (опытном) методе нормирования труда показатели устанавливаются на основе прошлого опыта разработчика норматива.

Статистический метод применяется при наличии статистических данных об объеме работы, например, числе посещений или определенных процедур, исследований и численности персонала, фактически выполняющего эту работу.

Принципы разработки норм времени представлены на рис. 3.

Рабочее место - это сфера приложения труда одного работника соответствующей квалификации или совокупность функций, которые он должен выполнять. Для анализа трудового процесса медицинского персонала и затрат рабочего времени непосредственно на рабочих местах применяются хронометраж, фотография рабочего времени и фотохронометраж.

Хронометраж применяется для анализа и изучения затрат рабочего времени на выполнение стабильно повторяющихся работ.

Фотография рабочего времени (ФРВ) проводится для установления структуры затрат времени в течении рабочего дня. ФРВ можно проводить двумя методами: непосредственных замеров времени и моментных наблюдений. В первом случае непосредственно регистрируется продолжительность наблюдательных элементов затрат времени, во втором - фиксируются наблюдаемые состояния рабочих мест, а структура затрат времени устанавливается по количеству моментов, где наблюдались соответствующие состояния.

Фотохронометраж - вид наблюдения, при котором одновременно с проводимой в течение смены фотографией рабочего времени в отдельные его периоды проводится хронометраж. Метод позволяет получить данные о структуре и величине затрат рабочего времени на трудовые операции, виды деятельности, рабочий процесс, последовательности выполнения элементов работы; установить выполняемые персоналом несвойственные функции, выявить непроизводительные затраты рабочего времени.

В зависимости от целей исследования применяют либо хронометражные замеры для установления длительности отдельных повторяющихся трудовых операций, либо фотографию рабочего времени с целью выяснения и устранения нерационального использования рабочего времени, перераспределения функциональных обязанностей и др.

Метод фотохронометражных наблюдений включает сочетание хронометражных замеров с фотографией рабочего времени.

Методика хронометража предусматривает соблюдение правил его проведения, основные из которых перечислены далее.

1. Необходимо соблюдать технологию лечебно-диагностического процесса: организационные формы работы должны соответствовать современному состоянию здравоохранения, а специалист, за деятельностью которого наблюдают, должен иметь достаточный стаж работы, высокую квалификацию.

2. К хронометражу привлекают высококвалифицированного специалиста, хорошо знающего технологию лечебно-диагностического процесса, способного провести экспертизу объема и качества оказанной помощи.

3. Перед проведением хронометража целесообразно составлять перечень (словарь) отдельных трудовых операций и видов работ, входящих в функциональные обязанности наблюдаемого, что позволяет при статистической обработке материалов выявить выполнение работ, не свойственных для той или иной группы персонала.

Классификация трудовых затрат медицинского персонала включает 7 видов деятельности: основную, вспомогательную, прочую деятельность, работу с документацией, служебные разговоры, личное необходимое и незагруженное время.

4. Сроки проведения хронометража должны быть достаточными для получения репрезентативных данных по затратам труда на все трудовые операции. Необходимое число хронометражных замеров определяют по формуле, рекомендованной НИИ труда:

(1),

где:

- количество хронометражных замеров;

- коэффициент, соответствующий заданной доверительной вероятности (при вероятности 0,95 К=2);

- нормативный коэффициент устойчивости хроноряда, определяется как отношение максимального значения к минимальному ();

- необходимая точность наблюдений (%).

В ряде случаев, например для учета размера оплаты труда персонала при расчете стоимостных показателей, возникает необходимость в определении затрат рабочего времени различных групп персонала не на отдельную трудовую операцию, а на весь трудовой процесс в целом. Такая ситуация характерна для службы крови и др. В этом случае наряду с определением затрат времени на отдельные трудовые операции заполняют технологическую карту.

При проведении нормативно-исследовательских работ чрезвычайно важное значение имеет выбор нормативного показателя по труду.

Основные требования к нормативному показателю по труду следующие:

- учет современного уровня технологии лечебно-диагностического процесса, формы организации медицинской помощи, методов работы;

- соответствие по степени укрупнения условиям и характеру деятельности, свойственным тому или иному типу учреждения;

- охват наиболее распространенных вариантов выполнения работ;

- удобство для расчетов нормативов численности, соответствие показателя ведущейся в учреждении учетно-отчетной документации;

- обеспечение необходимой точности при расчете численности персонала.

Указанным требованиям соответствуют следующие показатели:

- числа посещений или обращений в медицинские организации, оказывающие населению амбулаторную помощь;

- койко-день, случай госпитализации, койка в больничных учреждениях, пациенто-день в дневных стационарах;

- конкретные виды исследований, процедур, манипуляций, проводимые медицинским персоналом вспомогательной лечебно-диагностической службы.

Определение затрат времени на более дифференцированный показатель для нормирования труда, например на отдельные трудовые операции в стоматологии, простые и сложные медицинские услуги, можно рассматривать лишь как промежуточный этап для формирования нормативных затрат на указанные укрупненные показатели, фиксируемые в учетно-отчетной документации ЛПУ.

При проектировании норм времени применяют следующие математико-статистические методы: расчет средних величин; графоаналитическая обработка исходных данных, расчет нормативных уравнений регрессий (формул) методом множественной корреляции; расчет нормативных уравнений регрессии (формул) с учетом влияния качественных факторов методом множественной корреляции с использованием теории распознавания образов и др.

При проектировании норм по труду следует учитывать так называемые нормообразующие факторы, степень влияния которых позволяет проводить организационно-техническое, психофизиологическое и экономическое обоснование нормативных показателей.

Наличие или отсутствие связи между изучаемыми факторами и их величинами устанавливают, проводя корреляционный анализ, с помощью которого можно определить, в какой мере эта величина зависит от изменения прочих факторов.

При статистической обработке материалов хронометража затраты на тот или иной вид работ рассчитывают по формуле:

(2),

где:

- затраты времени на определенный вид работ;

- затраты времени на отдельные трудовые операции;

- частота повторности отдельных трудовых операций.

Частоту повторности отдельных трудовых операций устанавливают по фактическим данным с возможной коррекцией этого показателя экспертным путем.

Вышеперечисленные способы позволяют собрать статистический массив, на основе которого разрабатываются нормы времени и нагрузки медицинского персонала.

Предварительно, перед проведением хронометража отбирается специалист, с учетом возраста, стажа работы, квалификации и занимаемой им должности.

Рекомендуемое количество наблюдений для расчета нормы времени на отдельные виды работ, исследования, процедуры, манипуляции при оказании ему помощи в соответствии со стандартами (протоколами) лечения, необходимо 25-30 однотипных замеров.

Например, для расчета норм времени врача общей практики (ВОП)/ семейного врача (СВ) на посещение или определения структуры рабочего времени необходимо проведение фотохронометражных наблюдений за деятельностью 2-3 ВОП/СВ в течение 2-х недель за каждым.

Разработка норм затрат труда медицинских работников включает:

- составление подробного перечня видов деятельности (трудовых операций) медицинского персонала на основе общепринятой классификации видов деятельности;

- сбор информации о временных затратах;

- обработку информации и расчет норм трудовых затрат на каждый вид деятельности.

3. Классификация видов деятельности, выполняемых медицинским работником

Классификация затрат рабочего времени медицинского работника разрабатывается с использованием:

- методических рекомендаций по изучению затрат рабочего времени, разработанных НИИ труда и Центральным бюро нормативов по труду, одобренных и рекомендованных Госкомтрудом СССР, Минздравом СССР для практического применения;

- классификатора медицинских услуг (в соответствии с приказом МЗ РФ от 27 декабря 2011 г. N 1664н);

- стандартов медицинской помощи, утвержденных МЗ РФ.

При проведении хронометража фиксируются все трудовые операции врача и (или) медицинской сестры по отношению к пациенту без дифференциации того, по поводу какого заболевания они проводятся. Такая дифференциация при необходимости может быть проведена в процессе статистической обработки материалов хронометража. Словарь (перечень) трудовых операций на примере деятельности врачей первичного звена приведен в приложении 1.

Словарь целесообразно апробировать в течение 2-3-ех дней пилотного хронометража с целью его коррекции по включению тех или иных трудовых операций. Далее можно приступать к проведению фотохронометража.

Полученные данные о затратах времени медицинского персонала заносятся в лист фотохронометражных наблюдений (Приложение 2), где фиксируется порядок и наименование трудовых операций и затраты труда по текущему времени.

Текущее время, в отличие от фиксированного времени, когда измеряется непосредственно длительность каждой операции, определяется хронометром или по обычным часам с секундной стрелкой, при этом в карте наблюдений отмечается время начала каждой последующей трудовой операции, означающей в то же время и окончание предыдущей.

Для правильного измерения длительности каждой операции необходимо установить ее границы, то есть фиксажные точки. Фиксажными точками называют отчетливые внешние признаки, определяющие моменты начала и окончания операции, удобные для измерения ее продолжительности. Каждая трудовая операция должна иметь начальную и конечную фиксажные точки. Обязательным требованием является совпадение конечной фиксажной точки предыдущей трудовой операции, с начальной фиксажной точкой, следующей за ней операции.

Продолжительность трудовой операции определяется вычитанием из времени начала следующей за ней операции времени начала данной операции.

Каждая трудовая операция кодируется в соответствии с классификатором видов деятельности и трудовых операций медицинского работника.

Для получения данных о затратах времени медицинского персонала используется карта фотохронометражных наблюдений, где фиксируется порядок и наименование трудовых операций и затраты труда по текущему времени (приложение 2). Текущее время, в отличии от фиксированного времени, когда измеряется непосредственно длительность каждой операции, определяется по обычным часам с секундной стрелкой, при этом в карте наблюдений отмечается время начала каждой последующей трудовой операции, означающей в то же время и окончание предыдущей. Для правильного измерения длительности каждой операции необходимо установить ее границы, то есть фиксажные точки. Фиксажными точками называют отчетливые внешние признаки, определяющие моменты начала и окончания операции, удобные для измерения ее продолжительности. Каждая трудовая операция должна иметь начальную и конечную фиксажные точки. Обязательным требованием является совпадение конечной фиксажной точки трудовой операции с начальной фиксажной точкой следующей за ней операции. Образец заполнения Карты фотохронометражных наблюдений за деятельностью врача-терапевта участкового на амбулаторном приеме приведен в приложении 2.

Продолжительность трудовой операции (п. 5) определяется вычитанием из времени начала следующей за ней операции времени начала данной операции.

Каждая трудовая операция кодируется в соответствии с составленным исследователем классификатором видов деятельности и трудовых операций медицинского работника.

Завершенной (код "О") считается законченная в организационном отношении трудовая операция (п. 8). Незавершенной является прерванная трудовая операция, к которой спустя некоторое время вновь возвращается медицинский работник. Незавершенной операции присваивается свой цифровой код (в нашем примере - "I"), а общее время на операцию определяется суммированием составляющих ее частей (п.п. 16, 18 приложения 2).

Уровень операции (п. 9) показывает, для какого должностного лица характерна выполненная работа и позволяет выявить деятельность, не предусмотренную функциональными обязанностями изучаемой должности. Несвойственная деятельность при расчетах исключается из проектного баланса рабочего времени работника. Шифр уровня операции "2" в данном случае означает, что врач выполнил работу медицинской сестры врачебного кабинета (п.п. 9, 19).

При изучении и анализе деятельности медицинского персонала разрабатываются дифференцированные нормативы на обслуживание больных разного пола, возраста, нозологических форм или групп заболеваний и т.д. Поэтому интересующие исследователя признаки должны быть отражены в картах, заполняемых на больных, которым была оказана медицинская помощь за период фотохронометражного наблюдения. Порядковый номер карты больного указывается в карте фотохронометражных наблюдений в тех случаях, когда трудовая операция связана с данным больным. При выполнении медицинским работником деятельности, непосредственно не имеющей отношения к конкретному больному, в графе "номер карты больного" проставляется код "О" (п.п. 17).

Опыт проведенных многочисленных исследований и статистический анализ результатов наблюдения свидетельствуют о том, что затраты времени медицинского персонала методом фотохронометражных наблюдений следует изучать в течение 10-12 рабочих дней. Этот срок является достаточным для того, чтобы установить достоверное время на выполнение различных видов работы и их структуру.

Завершенной считается законченная в организационном отношении трудовая операция. Незавершенной является прерванная трудовая операция, к которой спустя некоторое время вновь возвращается медицинский работник. Незавершенной операции присваивается свой цифровой код, а общее время на операцию определяется суммированием составляющих ее частей.

Уровень операции показывает, для какого должностного лица характерна выполненная работа и позволяет выявить деятельность, не предусмотренную функциональными обязанностями изучаемой должности. Несвойственная деятельность при расчетах исключается из проектного баланса рабочего времени работника.

При проведении хронометража на каждого наблюдаемого заполняется Бланк справочных данных (Приложение 3).

4. Методика обработки исходных материалов для определения норм времени

При разработке норм времени применяются следующие математико-статистические методы: расчет средних величин; графоаналитическая обработка исходных данных, расчет нормативных уравнений регрессии (формул) методом множественных корреляций; расчет нормативных уравнений регрессии (формул) с учетом влияния качественных факторов методом множественной коррекции с использованием элементов теории распознавания образов.

Разработка норм методом расчета средних величин содержит следующие виды работ.

1. Группировка статистических данных (результатов замеров) по однородным видам работ, трудоемкость выполнения которых зависит от одних и тех же фактов.

2. Оценка фактического хроноряда (результатов наблюдений) по коэффициенту устойчивости:

(6),

где:

, - соответственно максимальная и минимальная величина затрат оперативного времени.

3. Приведение фактического хроноряда к устойчивому. С этой целью производится расчет:

а) величины интервала хроноряда по формуле:

(7),

где:

- количество замеров в хроноряде;

- количество интервалов (вариантов) в ряду определяется по формуле:

(8);

б) средней продолжительности оперативного времени хроноряда и каждого интервала:

(9),

где:

- оперативное время;

в) максимальной величины замера, обеспечивающей устойчивый хроноряд ()

(10).

4. Замеры, большие по величине, чем , отбрасываются для обеспечения устойчивости хроноряда. Расчет норм времени проводится по формуле:

(11),

где:

- сумма замеров в откорректированном ряду;

- количество замеров в откорректированном ряду.

Статистическая обработка материалов хронометража предполагает дифференциацию затрат труда медицинского персонала больничных учреждений на день пребывания в стационаре по следующим периодам: поступление, лечение, выписка; затрат врачей амбулаторного приема по цели и месту оказания помощи: посещение в поликлинике по поводу заболевания (первичное или повторное), профилактический осмотр, диспансерное наблюдение; посещение на дому. Выделение диспансерного наблюдения обусловлено тем, что в соответствии с Программой госгарантий на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов диспансерное наблюдение отнесено к группе профилактических посещений, а в соответствии с действующим нормативным документом в статистике ЛПУ эти посещения относятся к профилактическим.

5. Разработка расчетных норм нагрузки (обслуживания)

Нормы нагрузки (обслуживания) определяются, как это видно из рисунка 1, на основании норм времени с учетом установленного режима труда и отдыха той или иной группы медицинских работников.

Режим труда и отдыха медицинских работников определяется Трудовым кодексом Российской Федерации, принятым Государственной Думой РФ 21.12.2001, одобренным Советом Федерации 26.11.2001. В частности, в статье 350 этого документа указано, что для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством Российской Федерации. В настоящее время действует постановление от 14 февраля 2003 г. N 101, по которому ряду медицинских работников устанавливается следующая сокращенная продолжительность рабочего времени: 36, 33, 30 и 24 часа в неделю.

В статье 115 Трудового кодекса указывается продолжительность основного оплачиваемого отпуска, составляющая 28 календарных дней. Продолжительность дополнительного отпуска определяется постановлением Госкомтруда и Президиума ВЦСПС от 25.10.1974 N 298/П-22 (с последующими изменениями и дополнениями). Продолжительность дополнительного отпуска регламентируется рядом других постановлений и приказов: постановление Минтруда РФ от 08.07.1993 г. N 133, постановление Правительства РФ от 06.06.2013 г. N 482, приказ Минздрава РФ от 30.05.2003 N 225, Министра обороны РФ N 194, МВД РФ N 363, Минюста РФ N 126, Минобразования РФ N 2330, Минсельхоза РФ N 777, ФПС РФ N 292 "Об утверждении перечня должностей, занятие которых связано с опасностью инфицирования микобактериями туберкулеза, дающих право на дополнительный оплачиваемый отпуск, 30-часовую рабочую неделю и дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда" и другими.

Годовой бюджет рабочего времени должности (Б) определяется по следующей формуле:

(12),

где:

- число часов в день, устанавливаемое путем деления недельной продолжительности рабочего времени на 5;

- число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе;

- число часов сокращения рабочего времени в предпраздничные выходные дни в течение года;

- число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени.

Согласно статье 112 Трудового кодекса РФ нерабочими праздничными днями являются:

1-6, 8 января - Новогодние каникулы,

7 января - Рождество Христово,

23 февраля - День защитника отечества,

8 марта - Международный женский день,

1 мая - Праздник Весны и Труда,

9 мая - День Победы,

12 июня - День России,

4 ноября - День Народного единства.

При определении предпраздничных дней, в которые происходит сокращение рабочего времени на 1 час (статья 95 Трудового кодекса), учитываются решения Правительства о переносе выходных дней на другие дни в целях рационального использования работниками выходных и нерабочих праздничных дней. В соответствии с постановлением правительства РФ от 28.05.2013 N 444 (о переносе выходных дней) в 2014 году будет 247 рабочих дней, в том числе 6 сокращенных на один час.

Следовательно, годовой бюджет рабочего времени должности на 2014 г. при 39-часовой рабочей неделе и 28-дневном рабочем отпуске (в числе календарных дней), рассчитанный по формуле 12, составит 1764,6 час. ((39:5)х247-6-(39х4))).

Врачи амбулаторного приема, больничных учреждений в течение рабочего дня на работу, не связанную с лечебно-диагностической и профилактической деятельностью (служебные разговоры, конференции, личное необходимое время), затрачивают примерно 0,5 часа из 6,5 часов работы по шестидневной рабочей неделе. Эти затраты не включаются в расчетные нормы времени на посещение, на госпитализированного больного. Следовательно, коэффициент использования рабочего времени должности составляет 0,923 ((6,5 - 0,5) : 6,5). Указанный коэффициент применяется и при работе по пятидневной рабочей неделе, и при других режимах работы.

Расчетные нормы нагрузки (обслуживания) врачей амбулаторного приема выражаются в числе посещений в час работы или за год. Число посещений в час работы определяется по формуле:

(13),

где:

- норма нагрузки;

- затраты на посещение (в мин.);

- коэффициент использования рабочего времени должности на лечебно-диагностическую работу.

Плановая функция врачебной должности - плановое число посещений в год. Разница в затратах труда на разные виды посещений (в поликлинике, на дому, профилактический осмотр) и в соотношении этих видов посещений в течение года как у врачей разных, так и одноименных специальностей обусловила поиск выражения этого показателя в единые эквивалентные единицы. За эквивалентную единицу принимается лечебно-диагностическое посещение в поликлинике.

Плановая функция врачебной должности рассчитывается по формуле:

(14),

где:

- годовой бюджет рабочего времени должности (в мин.);

- затраты рабочего времени врача на 1 лечебно-диагностическое посещение в поликлинике (в мин.);

- коэффициент использования рабочего времени должности на лечебно-диагностическую работу.

Определение нагрузки врачебной должности больничных учреждений (подразделений) в числе обслуживаемых больных в день осуществляется путем деления ежедневного рабочего времени врача, предназначенного для непосредственной лечебно-диагностической работы, на средние затраты времени врача на одного больного в день по формуле:

(15),

где:

- нормативное число больных в расчете на одну должность;

- ежедневное рабочее время врача (при шестидневной рабочей неделе);

- коэффициент использования рабочего времени врача на лечебно-диагностическую деятельность;

- средние затраты времени врача на одного больного в день.

Таким образом, применение представленной методики позволит определить нормы времени на единицу работы медицинского персонала и рассчитать на этой основе с учетом установленного режима труда и отдыха нормы нагрузки (обслуживания).