Приложение N 1. Мониторинг объема и стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти в сфере обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 25 февраля 2014 г. N 15

Мониторинг объема и стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти в сфере обязательного медицинского страхования
за _______________ 20 ___ г.

Предоставляют:	Сроки предоставления		Приказ ФОМС Об утверждении формы от ____ N ________
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования	до 25 числа месяца, следующего за отчетным
			Ежемесячная
Федеральному фонду обязательного медицинского страхования	за год до 1 марта		Годовая

Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
Код отчитывающейся организации по ОКПО

Мониторинг объема и стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти в сфере обязательного медицинского страхования

(Наименование субъекта Российской Федерации)

отчетный период

(месяц, год)

Наименование ФОИВ

Наименование медицинской организации

Оказание медицинской помощи

Единица измерения

Предыдущий отчетный период (год)

Отчетный период

установлено

исполнено

заявлено на текущий год

установлено на текущий год

исполнено (нарастающим итогом)

объем медицинской помощи

стоимость медицинской помощи, тыс. рублей

объем медицинской помощи

стоимость медицинской помощи, тыс рублей

объем медицинской помощи

объем медицинской помощи

стоимость медицинской помощи, тыс. рублей

объем медицинской помощи

стоимость медицинской помощи, тыс. рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

В амбулаторных условиях

посещение с профилактической целью

посещение в неотложной форме

обращение по заболеванию