• ДОКУМЕНТ

Приложение N 17. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 18 мая 2015 г. N 3292 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 17

 

В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения

 

Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

 

_________________________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
                              предпринимателя)
_________________________________________________________________________
     (адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
    индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего
                                его личность)
_________________________________________________________________________
  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
    лица/государственный регистрационный номер записи о государственной
            регистрации индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит   предоставить   дубликат   (копию)   лицензии   на  осуществление
деятельности  по производству и техническому обслуживанию (за исключением
случая,  если  техническое  обслуживание  осуществляется  для обеспечения
собственных  нужд  юридического лица или индивидуального предпринимателя)
медицинской техники, выданной
_________________________________________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________
_________________________________________________________________________
  (реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
           за предоставление дубликата лицензии (дата, номер))

 

Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель     _____________     ____________________
                                     (подпись)             (Ф.И.О.)

 

                                     М.П.