Приложение. Опись документов

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 18 мая 2015 г. N 3292 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по производству и
техническому обслуживанию
(за исключением случая, если
техническое обслуживание
осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или индивидуального
предпринимателя)
медицинской техники
(с изменениями от 18 мая 2015 г.)

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензиата/ правопреемника)

представил  в  Федеральную  службу  по  надзору  в  сфере здравоохранения

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление

деятельности по производству и техническому  обслуживанию (за исключением

случая,  если  техническое  обслуживание  осуществляется  для обеспечения

собственных  нужд  юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники

   I. В связи с: (<*> нужное указать)

<*>  реорганизацией  юридического  лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя

<*>   изменением    реквизитов    документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*>  изменением  адреса  места  осуществления   юридическим     лицом или

индивидуальным  предпринимателем  лицензируемого  вида   деятельности при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному  адресу  или  нескольким  адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ  (услуг),  составляющих  лицензируемый

вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды  деятельности,

наименования которых изменены,  не  содержащей  (не  содержащих)  перечня

выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии/оригиналы действующих лицензий*
3	Утратил силу. Информация об изменениях: См. текст пункта 3
4	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением   адресов   мест   осуществления    лицензируемого    вида

деятельности

<*> изменением   перечня   выполняемых   работ   (услуг),    составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии/оригиналы действующих лицензий*
3	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники оборудования*
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) помещений, зданий, сооружений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) помещений, зданий, сооружений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
6	Копии документов, подтверждающих соответствующие лицензионным требованиям и условиям квалификацию и стаж работы специалистов (имеющих высшее или среднее профессиональное (техническое) образование и стаж работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышение не реже одного раза в 5 лет квалификации):**
6.1	- ответственных за производство и качество медицинской техники
6.2	- ответственных за техническое обслуживание медицинской техники
7.	Копии документов, свидетельствующих о поверке средств измерений в соответствии с требованиями статьи 1 Федерального закона от 26.06.2008 N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений"**
8.	Копии документов, подтверждающих регистрацию в Российской Федерации медицинской техники, которую лицензиат готов производить** (в случае производства медицинской техники)**
9.	Утратил силу Информация об изменениях: См. текст пункта 9
10.	Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                         Документы принял

лицензиат/ представитель лицензиата:   должностное лицо Росздравнадзора:

____________________________________   __________________________________

    (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________   Дата _____________________________

      (реквизиты доверенности)         Входящий N _______________________

                                       Количество листов ________________

М.П.                                                                 М.П.