Приложение. Акт изъятия паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации

Приложение
к Положению об организации работы
по изъятию паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность граждан Российской Федерации
на территории Российской Федерации,
и предоставлению информации о паспортах
граждан Российской Федерации,
удостоверяющих личность граждан
Российской Федерации на территории
Российской Федерации, утвержденному
приказом ФМС России
от 11.03.2014 N 178
(рекомендуемый образец)

                       ФЕДЕРАЛЬНАЯ МИГРАЦИОННАЯ СЛУЖБА

      _____________________________________________________________

             (наименование территориального органа ФМС России,

      структурного подразделения территориального органа ФМС России)

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Руководитель (заместитель руководителя

                                   или лицо, исполняющее его обязанности)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование территориального органа

                                   ФМС России, структурного подразделения

                                     территориального органа ФМС России)

                                   ___________   ________________________

                                    (подпись)      (инициалы, фамилия)

                                   "__" _______________ 20___ г.

                                    АКТ

             изъятия паспорта гражданина Российской Федерации,           

         удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации        

                   на территории Российской Федерации

  "__" ____________ 20___ г.                 __________________________

                                                 (место составления)

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия и инициалы лица, составившего акт)

На основании заключения по результатам проверки _________________________

                                   (наименование территориального органа)

_____________________________________________ от "__" ___________ 20__ г.

произведено   изъятие  паспорта,  выданного  в  нарушение  установленного

порядка/оформленного на утраченном (похищенном) бланке паспорта (ненужное

зачеркнуть) серия _______ N ____________, выданного _____________________

                                                (орган, выдавший паспорт,

_________________________________________________________________________

           дата выдачи паспорта)

_________________________________________________________________________

оформленного на _________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество владельца паспорта)

_________________________________________________________________________

Акт составил:

_________________________________________________________________________

                      (должность, инициалы сотрудника)

________________________________________________   ______________________

                                                          (подпись)

1 экземпляр настоящего акта получил:

________________________________________________   ______________________

   (фамилия, имя, отчество владельца паспорта)            (подпись)

"__" _____________ 20__ г.