Методические рекомендации "Питание детей в детских дошкольных учреждениях северных районов страны" (утв. Министерством здравоохранения СССР 5 июля 1985 г. N 11-14/24-6)

Методические рекомендации
"Питание детей в детских дошкольных учреждениях северных районов страны"
(утв. Министерством здравоохранения СССР 5 июля 1985 г. N 11-14/24-6)

Питание один из основных факторов, определяющих нормальное развитие, хорошие адаптационные возможности и состояние здоровья детского населения. В суровых климатических условиях Крайнего Севера организация правильного питания детей представляет собой задачу первостепенной важности.

Настоящие методические рекомендации содержат сведения об особенностях питания детей в условиях Севера и об основных принципах организации питания в дошкольных учреждениях. В них отражены правила составления меню и особенности технологической обработки продуктов для детей различных возрастных групп. Дано примерное меню, разработанное с учетом фактического обеспечения северных регионов продуктами питания и новых норм ассигнований на питание в дошкольных учреждениях. Для расширения возможностей варьирования при составлении меню в различных регионах приведены таблицы замены продуктов. В качестве резерва использованы сухие, консервированные и местные национальные продукты. Для коррекции минерального и витаминного состава рациона питания предложен ассортимент плодово-ягодных культур, произрастающих на территории Сибири. Приведены рецептуры и химический состав традиционных якутских блюд.

Для унификации оценки эффективности питания в работе приведена сводная схема симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний. Определены группы риска детей и наиболее тщательно и детально-угрожаемых по алиментарно-дефицитным состояниям.

С этой целью были использованы данные ЦНИИ стоматологии МЗ СССР, НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана.

Учтены нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных возрастных групп населения СССР, утвержденные коллегией МЗ СССР 22.03.1982

Питание детей в дошкольных учреждениях должно обеспечивать физиологические потребности возрастных групп: 1-го года жизни (грудная группа), 1-1,5 года (младшая ясельная), 1,5-3 года (преддошкольная), 3-... лет (дошкольная). Данные по возрастным нормам потребностей этих детей в основных ингредиентах пищи и энергии приведены в таблицах 1, 2, 3 и 4 (Приложение 1).

Пищевые продукты в питании детей

При организации питания детей следует помнить о важности включения в рацион питания продуктов высокой биологической ценности.

К числу необходимых продуктов для обеспечения рационального питания относятся: мясо, молоко, сливочное и растительные масла, крупы, сахар, овощи, фрукты.

Молоко является обязательным и необходимым продуктом детского питания, т.к. содержит наиболее ценные и легко усвояемые белки, жиры, углеводы, витамины. При отсутствии цельного молока следует использовать консервированное или сухое молоко. Часть суточной нормы молока следует давать в виде кисломолочных продуктов - кефира, ацидофилина. Большое значение в питании детей имеет творог, который богат полноценным белком животного происхождения, солями фосфора, кальция, калия. К высокобелковым продуктам относится сыр, который также должен входить в недельный рацион питания детей раннего и дошкольного возраста.

Из мясных продуктов в детском питании наибольшее значение имеет маложирная говядина. Допустимо использование нежирной свинины, мяса кролика, птицы, субпродуктов (печени говяжьей, свиной, сердца говяжьего), а также обезжиренной конины, баранины и оленины.

Рыба не менее полезна, чем мясо, а ее белок переваривается и усваивается легче, чем мясной. В детском питании следует использовать нежирные сорта рыб (хек, судак, треска, сиг, муксун), можно использовать вымоченную сельдь.

Куриные яйца являются ценным продуктом питания, так как содержат большое количество полноценных белков, полиненасыщенных жирных кислот, лецитина и витаминов (A, B, , Д, E). При отсутствии свежих яиц следует использовать яичный порошок.

В набор продуктов должен быть включен разнообразный ассортимент круп: манная, рисовая, гречневая, овсяная, пшенная. Эти крупы богаты углеводами, минеральными солями. Белки, входящие в состав круп, макаронных изделий, хлеба, обладают более низкой питательной ценностью, однако в сочетании с продуктами животного происхождения этот недостаток устраняется. Наиболее ценными по белковому и минеральному составу являются бобовые (фасоль, горох, чечевица), гречневая и овсяная крупы, последние, кроме того, богаты витаминами группы B. Применение бобовых и макаронных изделий в питании детей от 1 года до 1,5 лет не рекомендуется, т.к. эти продукты плохо усваиваются.

Круглогодичное содержание в рационе питания детей дошкольного возраста овощей, фруктов, ягод, зеленых приправ имеет особое значение. Эти продукты обладают прекрасными вкусовыми качествами, являются поставщиками витаминов, минеральных солей, органических кислот, ароматических и дубильных веществ. Органические кислоты возбуждают секрецию пищеварительных соков, повышают их ферментативную активность. Поэтому оправдано применение салатов из сырых и вареных овощей перед основным приемом пищи. Использование овощных закусок улучшает усвояемость белков других продуктов. Фрукты целесообразнее давать свежие. При отсутствии свежих фруктов и овощей можно использовать консервированные овощи, компоты, соки, фруктовые и овощные гомогенизированные пюре, изготовленные специально для детского питания.

К рекомендуемым для детей маслам относятся сливочное, подсолнечное, оливковое и кукурузное. Ценность животных жиров обусловливается высоким содержанием в них витаминов Д и A, хорошими вкусовыми качествами. Значение растительных жиров определяется высоким содержанием в них полиненасыщенных жирных кислот, высокой биологической активностью витамина E, фосфатидов. Сливочное масло полезно давать кусочком на хлеб или употреблять в готовые блюда. Растительные масла следует вводить в овощные блюда или салаты.

Сахар является легко усвояемым углеводом, улучшающим вкусовые качества пищи. Избыточное применение в рационах детей сахара и сладостей не рекомендуется, так как это способствует возникновению кариеса зубов и нарушений обмена веществ.

Особенности питания детей первого года жизни в условиях Севера

Учитывая особые климато-географические условия проживания детей в районах Севера и Крайнего Севера, очень важно сохранить естественное вскармливание на протяжении первого года жизни ребенка, так как, являясь наиболее полноценным, оно улучшает адаптационные возможности организма. При поступлении ребенка в детское учреждение следует всемерно сохранять грудное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, проводя разъяснительную работу с матерями и обеспечивая им необходимые условия для кормления детей. Целесообразно использование донорского молока. Особенно не желательно отлучать ребенка от груди матери в период адаптации к яслям.

Проживание на Севере требует также повышения калорийности рациона питания в основном за счет белка и жира и в меньшей степени за счет углеводов, поэтому детям первого года жизни следует назначать питание, руководствуясь верхними границами норм потребления основных пищевых веществ и энергии.

В условиях Севера, если кормящая мать не получает витаминных препаратов, дети, вскармливающиеся грудью, нуждаются в дополнительном назначении витаминов "C" и группы "B" (, , , PP) в возрастных дозировках, а в некоторых районах и препаратов железа 1 мг на кг массы тела ребенка.

Необходимо также строго следить за своевременным введением в достаточном количестве фруктовых и овощных добавок, желтка, продуктов прикорма*(1). С трехнедельного возраста рекомендуется назначать фруктовые и овощные отвары и соки - яблочный, черносмородиновый, вишневый, с двух месяцев можно дать сливовый, клюквенный, брусничный, лимонный, абрикосовый, морковный. Соки начинают давать с капель, увеличивая их количество до 30 мл к двум месяцам и до 80-90 мл к 11 месяцам. С полутора месяцев в рацион детей включают тертое яблоко, с двух - пюре из других фруктов и ягод, в том числе произрастающих в северных районах страны (брусники, черной и красной смородины, голубики, ежевики и др.). С трех месяцев можно давать пюре из протертых через сито сухофруктов, которые предварительно после промывания в проточной воде заливают кипятком, настаивают 15-20 мин. и доводят до кипения.

С 3 месяцев в меню ребенка включают желток сваренного вкрутую куриного яйца, начиная с 1/8, к 4 месяцам доводят до 1/2 желтка.

С 4 месяцев ребенок нуждается в получении прикорма. Его предпочтительно начинать с овощного пюре, которое готовится из разных овощей (картофель, морковь, капуста, томаты, свекла).

Вторым прикормом является 8-10% молочная каша, которую назначают с 5 месяцев. Для приготовления каш используются различные крупы (гречневая, "Геркулес", рисовая, манная).

С 7 месяцев включается в рацион питания вареное протертое мясо из говядины, телятины, кур, кролика, нежирных сортов свинины и баранины.

К концу года 1-2 раза в неделю мясо можно заменить малокостистой нежирной рыбой (окунь, треска, сиг, муксун), приготовленной в виде пюре, паровых котлет или тефтелей.

С 7-8 месяцев назначают кефир и другие кисломолочные продукты, чаще всего в сочетании с творогом. Вместо кефира можно дать цельное молоко.

В районах Севера и Крайнего Севера при недостатке натуральных продуктов для прикорма целесообразно использовать детские консервы и концентраты. Для детей первого года жизни выпускаются овощные, мясные, мясо-овощные и рыбные консервы различной степени измельчения. Можно использовать также импортные сухие овощные и фруктово-овощные смеси "Фрутолино" и "Бебимико" и сухие молочные каши для детского питания из различных круп, в том числе и обогащенные витаминами каши "Малышка", "Новинка", "Крупинка" и др. (Приложение 3).

С 10 месяцев начинают давать овощные салаты из сырых или вареных овощей, натертых на мелкой терке. Салаты заправляют растительным маслом.

В 10-11 месяцев здорового ребенка можно отлучить от груди, заменяя последнее кормление молоком или кефиром. В жаркое время года заканчивать грудное вскармливание не рекомендуется.

Назначая пищевые добавки и блюда прикорма, следует помнить, что любую новую для ребенка пищу вводят постепенно, начиная с малых количеств (1/4 чайной ложки), и в течение 7-10 дней доводят до полного объема.

При недостатке или отсутствии молока у матери в качестве заменителей женского молока необходимо использовать адаптированные сухие молочные смеси - "Малютка", "Малыш", "Детолакт" и др., а также жидкие стерилизованные и ацидофильные смеси "Малютка" и "Малыш", которые могут быть приготовлены на молочной кухне или в цехе детского питания молокозавода*(2).

В сочетании с адаптированными заменителями грудного молока возможно использование кисломолочных продуктов (кефир, "Биолакт", "Балдырган", ацидофильное молоко). Их количество на должно превышать 1/3-1/4 объема рациона.

Если ребенок получает достаточное количество адаптированной смеси, режим питания и сроки введения пищевых добавок и прикорма не отличаются от таковых при естественном вскармливании.

B-смеси (B-кефир, B-греча, B-овес), сухие молочные смеси "Крепыш" и "Здоровье" в настоящее время в питании детей первого года жизни не применяются.

Примерная схема вскармливания дана в приложении 2, ассортимент продуктов детского питания промышленного производства представлен в приложении 3.

При вынужденном использовании неадаптированных продуктов обязательна также коррекция рационов по содержанию витаминов и некоторых минеральных веществ: 50 мг витамина C, 0,6 мг витамина , 4 мг никотиновой кислоты (PP), 0,3 мг фолиевой кислоты и 0,5 мг витамина A. С целью профилактики железодефицитных состояний с 2-3-х месяцев назначаются препараты железа (1 мг/кг массы тела) и 0,5 меди в сутки.

Для дотации витамина E и полиненасыщенных жирных кислот с 2-х месяцев вводят растительное масло - 5-6 г.

В условиях длительной зимы и ультрафиолетовой недостаточности обязательно правильное и своевременное проведение специфической профилактики рахита всем детям, начиная с 3-недельного возраста*(3).

Назначение питания детям первого года жизни требует индивидуального подхода. Режим питания, объем и состав пищи определяют не только с учетом возраста ребенка, но принимают во внимание его массу тела, аппетит, физическую активность, характер стула. Всем детям не реже одного раза в месяц, а при необходимости и чаще, следует рассчитывать количество белков, жиров, углеводов и энергии, получаемых на 1 кг массы тела, и вносить, если нужно, коррекцию. С этой целью в грудных группах на каждого ребенка до 9 месяцев ведется лист учета питания (форма 128), куда врач записывает назначения, а сестра-воспитатель ежедневно отмечает количество пищи, фактически съеденной ребенком в каждое кормление. В этом листе целесообразно фиксировать наличие срыгиваний и рвоты, характер стула и массу тела ребенка.

Каждый день сестра-воспитатель составляет требование на продукты питания на следующие сутки, где указывается общее число детей в группе, число детей каждого возраста, перечень и общее количество продуктов. Требование передается сестре дошкольного учреждения, ответственной за питание, и является документом для получения и расхода продуктов.

Особенности питания детей от 1 года до 6 лет в условиях Севера

Изучение обмена веществ у детей, проживающих в северных регионах страны, как местного, так и пришлого населения, показало, что специфические климатические условия (длительная суровая зима, резкие перепады температуры воздуха и атмосферного давления, магнитные воздействия) обуславливают повышение потребности детского организма в некоторых пищевых веществах (белок, жир, витамины группы B, C) и энергии.

Для детей районов Севера рекомендуется увеличение калорийности рациона на 10% по сравнению с нормой для средней полосы страны и увеличение содержания в рационах белка на 8-10% и жира на 5-10%.

Следует иметь в виду, что указанное увеличение белка, жира и калорийности рациона ориентировочно и зависит от условий проживания в каждом отдельном регионе. Чем более суровый климат и резче смена погоды, тем выше это увеличение. Имеет значение и сезонность, так в холодное время года потребность в белках, жирах и калорийности будет более высокой, чем в летнее время.

В связи с этим для районов Крайнего Севера, с длинной зимой, рекомендуются более высокие нормы потребления, представленные в таблице N 1.

Таблица 1

Рекомендуемые нормы потребления энергии белков, жиров и углеводов для детей Крайнего Севера

Возраст (годы)	Калорийность (ккал в день)	Белки, г в день		Жиры, г в день		Углеводы, г в день
		всего	в т.ч. животного происхожд.	всего	в т.ч. растит. происхожд.
1-3	1770	60,0	48,0	63,0	10,0	220-240
4-6	2270	75,0	51,0	80,0	15,0	310-330

Особенностью организации питания детей северных районов РСФСР, особенно Крайнего Севера, являются трудности в обеспечении их натуральными продуктами в зимне-весеннее время года и в начале лета.

Поэтому в этих районах целесообразно наряду с натуральными использовать консервированные продукты и концентраты (приложение 3).

Следует иметь в виду, что в питании детей до 3 лет можно применять только те консервы, которые предназначены для детского питания.

В меню детей старше 3-х лет допустимо включать блюда из некоторых овощных, фруктовых и мясных консервов для взрослых*(4), с исключением очень острых, соленых и копченостей. Не рекомендуется применение мясных и рыбных консервов без тепловой обработки в качестве закуски (Приложение 3).

Возможно использование мороженых продуктов, в том числе овощей и фруктов. Особенно полезны быстрозамороженные овощи, фрукты и полуфабрикаты из них промышленного производства, так как при таком способе обработки продуктов лучше сохраняются витамины.

Можно также рекомендовать сухие продукты, в том числе и сублимированной сушки (молоко, овощи, фрукты, яичный порошок). Правила восстановления сухих продуктов и технология приготовления из них блюд даны в Приложении 4.

При отсутствии натуральных фруктов в питании детей следует шире применять сухофрукты. Их можно использовать не только в виде компотов и киселей, но и как десерт с сахаром, сметанной подливой, а также добавлять в пудинги, запеканки, каши и т.д.

Высокая потребность детей в некоторых биологически активных веществах при адаптации к условиям Севера, а также широкое использование сухих, мороженых и невитаминизированных консервированных продуктов может приводить к недостаточному поступлению с пищей некоторых витаминов (C, P, и др.).

Поэтому в зимне-весеннее и летнее время необходимо проводить витаминизацию детского населения с помощью витаминных препаратов в возрастных дозировках. Детям старше трех лет при отсутствии детских поливитаминов допустимо применять препарат "Ундевит" по 1/2 драже ежедневно или по 1 драже через день.

Проживание в районах Крайнего Севера требует круглогодичной витаминизации с увеличением дозы витамина C до 100-120 мг и витамина до 3 мг в сутки в холодное время года.

Аскорбиновая кислота может назначаться индивидуально каждому ребенку или использоваться для витаминизации готовых третьих блюд (компотов, киселей).

Применяя консервы и концентраты в питании детей, следует стремиться не перегружать ими рационы питания детей, в особенности консервированными продуктами, не предназначенными для детей.

Следует поощрять развитие теплиц при детских дошкольных учреждениях для снабжения детей свежими овощами, а также шире использовать продукты местной сырьевой базы.

Флора Крайнего Севера и районов Сибири дает возможность использовать в питании детей большое количество дикорастущих культур - в лесотундре и тундровой зоне имеются промысловые запасы черной и красной смородины, шиповника, морошки, голубики, жимолости, брусники; в районах Крайнего Севера - кисличника двустолбчатого, арктического щавеля. Эти продукты целесообразно включать в рационы детей не только в летне-осеннее время года, но и производить заготовки их на зиму и весну.

Расширяются возможности культивирования и заготовки плодово-ягодных культур, произрастающих в условиях среднеширотных районов Сибири (Красноярский край). Количество биологически активных веществ как в исходном сырье, так и в продуктах, приготавливаемых из этого сырья, превышает соответствующие показатели ягод и плодов, завозимых из южных областей страны (Приложение 5).

К числу продуктов местной сырьевой базы Севера, содержащих большое количество водо- и жирорастворимых витаминов, достаточное количество минеральных солей и микроэлементов, относятся оленина, речные и озерные породы рыб, мясо морских зверей.

При организации питания детей в условиях Севера следует учитывать и пищевые привычки проживающих здесь народностей.

В детских дошкольных учреждениях с преимущественно коренным населением целесообразно включать в меню различные национальные блюда (Приложение 6), шире использовать в их питании оленину, мясо морских животных и местных малокостистых сортов рыб. Однако строганина, жирные сорта соленых рыб, копчености для питания детей не рекомендуются.

Некоторые непривычные для народностей Севера блюда и напитки следует заменять. Например, вместо кофе можно дать чай, чай с молоком или другой национальный напиток.

Детей местного населения и приезжих из центральных районов страны удобно объединять в отдельные группы. Это поможет ввести в питание детей коренного населения национальный колорит и организовать усиленный контроль за состоянием здоровья недавно приехавших на Север детей, так как у них при адаптации к новым климатическим условиям чаще встречаются гиповитаминозы и другие алиментарно-зависимые состояния.

Организация питания детей от 1 до 6 лет и основные правила составления меню

Для правильной организации питания детей от 1 до 6 лет в дошкольных учреждениях обязательно должно быть составлено 10-дневное меню, что позволяет разнообразить питание, правильно распределять продукты с учетом их пищевой ценности и калорийности, а также обеспечить бесперебойное снабжение продуктами питания.

В детских учреждениях северных районов страны при больших различиях ассортимента продуктов, используемых в разные сезоны года, целесообразно иметь 2-3 варианта 10-дневных меню, например, вариант для зимне-весенних месяцев с использованием консервированных, мороженых и сухих продуктов, что допустимо в условиях Севера, и летне-осенний вариант с использованием натуральных продуктов, в том числе и местной сырьевой базы.

Отсутствующие в холодное время года продукты следует заменять только на равноценные по содержанию основных пищевых веществ, пользуясь таблицей замены продуктов (Приложение 7).

При разработке рационов питания следует принимать во внимание время работы детского учреждения, необходимый суточный набор продуктов и объем блюд для детей различных возрастов, а также стоимость питания в сутки.

В 1982 году разработаны и утверждены Совмином СССР новые наборы продуктов для детей, посещающих ясли и детские сады, с учетом времени пребывания в них детей (Приложение 9). Этими наборами следует руководствоваться при составлении меню в детских учреждениях северных регионов страны, т.к. по своему химическому составу и калорийности они близки к рекомендуемым нормам потребления для детей, проживающих в условиях Севера.

Режим питания детей различен в зависимости от времени пребывания детей в детском дошкольном учреждении.

В круглосуточных яслях-садах наиболее целесообразно организовать четырехразовое питание для детей, начиная с 1,5 лет (дети 1-1,5 лет получают еще и 5-е кормление в виде кефира или молока - 200,0).

Суточный рацион по калорийности принято распределять следующим образом: завтрак - 25%, обед - 35-40%, полдник - 15%, ужин - 20-25%. При 5-разовом питании в младшей ясельной группе в зависимости от того, в какое время - ночное (23 часа) или утреннее (6 час.) - дается дополнительное кормление, соответственно уменьшается завтрак или ужин.

Дети, находящиеся в группах по 12 часов, получают 4-разовое питание с уменьшением калорийности полдника до 10-12%.

При 9-10-часовом пребывании устанавливается 3-разовое питание, обеспечивающее 75-80% калорийности суточного рациона, с исключением ужина, который дети получают дома.

При составлении меню следует учитывать, что такие биологически ценные продукты, как молоко, мясо, масло, а также крупы, хлеб, сахар включаются в рацион питания ежедневно.

Рыбу, яйца, сыр, сметану, творог допустимо использовать не каждый день, поскольку из малого их количества, отпущенного на каждый день в наборе продуктов, нельзя приготовить отдельное блюдо. Но в течение декады указанные продукты должны быть израсходованы полностью.

За 10 дней расход всех продуктов должен точно соответствовать утвержденному набору (расчет ведется по графе "брутто", т.е. без учета отходов при холодной обработке продуктов).

В меню должно быть правильное распределение продуктов в течение дня. Продукты, богатые белком, особенно в сочетании с жиром, дольше задерживаются в желудке ребенка и требуют большого количества пищеварительных соков, поэтому их лучше давать в первую половину дня - на завтрак и обед. Ужин должен состоять из молочно-растительной пищи, так как во время сна процессы пищеварения замедляются. В связи с этим в меню детского учреждения с 9-12-часовым пребыванием детей следует включать всю физиологическую норму мяса и рыбы и почти всю творога (это учтено в наборе продуктов).

Составление меню удобнее начинать с обеда, затем составляется завтрак и, наконец, ужин и полдник. Наиболее полноценным должен быть обед. Надо избегать повторения одних и тех же блюд в течение дня и ближайших 3-4 дней.

Объемы пищи должны соответствовать возрасту ребенка, так как большой объем нарушает функцию пищеварительных органов, а маленький не вызывает чувства насыщения. В меню-раскладках и в меню-требовании допускается указывать выход блюд на два возрастных периода (1-3 года и 4-6 лет). Но при раздаче готовых блюд на пищеблоке и в группах следует строго придерживаться возрастных объемов пищи, указанных в таблице N 2. Для этого удобно пользоваться маркированной посудой (кастрюлями, тарелками, чашками).

Таблица N 2

Объем блюд для детей ясельного и дошкольного возраста (в граммах)

Название блюда	Возрастные группы
	1-1,5	1,5-3	3-4	5-6
Завтрак
Каша или овощное блюдо	180	130-200	150-200	200
Омлет, или мясное, или рыбное блюдо	-	50	50	50
Чай с молоком	100	150	150	200
Обед
Салат	30	40	50	50
Суп	100	150	150	200
Мясная котлета, суфле	50	60	70	80
Гарнир	100	100	110-130	130-150
Компот, напиток, ягоды или сок	100	100	150	150
Полдник
Кефир, молоко	150	150	200	200
Печенье/булочка	15	15/45	25/50	35/60
Фрукты свежие или консервированные	100	100	100	100
Ужин
Овощное блюдо или каша	180	200	200	200
Молоко, чай	100	150	150	200
Хлеб на весь день
Пшеничный	40	60	110	110
Ржаной	10	30	60	60
Суточный объем пищи	1200-1250	1400-1500	1700-1800	1950-2100

Разработка 10-дневного меню включает подсчеты химического состава и калорийности пищи каждого дня по графе "нетто", в которой учтены проценты отходов при их холодной обработке (Приложение 10). Количества основных пищевых веществ и энергии в отдельные дни не должны резко отличаться, в особенности это относится к белкам.

Необходимо подсчитывать также стоимость питания каждого дня. Допускается колебание стоимости в отдельные дни, но к концу декады (10 дней) средства, отпускаемые на питание, должны быть выравнены в пределах установленных ассигнований.

В детских дошкольных учреждениях - комбинатах (ясли-сад) необходимо разрабатывать общее меню для всех детей, но меню-раскладки, с указанием расхода продуктов и выхода блюд, составляются отдельно для детей, посещающих ясли и детский сад.

Рассчет расхода продуктов, пищевой ценности рациона и средств, потраченных на питание за декаду, следует также вести отдельно, так как для детских яслей и садов утверждены разные наборы продуктов и не одинакова их стоимость.

Кроме того, из меню детей 1-3 лет должны быть исключены некоторые блюда, неприемлемые из-за менее щадящей кулинарной обработки. Блюда для ясельных и детсадовских групп желательно приготавливать из одинаковых продуктов. Например, на завтрак дети детского сада получили жареный картофель с рыбой, в обед - овощной суп и гуляш с рассыпчатой гречневой кашей. Для детей яслей следует приготовить на завтрак рыбные тефтели с картофельным пюре, в обед можно подать тот же овощной суп, что и для детей старшего возраста, но на второе следует приготовить паровую котлету с полувязкой гречневой кашей на молоке пополам с водой.

Особенности технологии приготовления блюд для детей различных возрастов смотри ниже.

Если позволяют условия, детские учреждения Севера в своей работе могут пользоваться готовыми меню-раскладками для детей яслей и детских садов с различным временем пребывания в них детей, которые приведены в методических указаниях "Примерные десятидневные меню для питания детей, посещающих детские дошкольные учреждения РСФСР" (Москва, 1984 г., Минздрав СССР, Институт питания АМН СССР).

Можно также, взяв эти меню за основу, заменить ряд неприемлемых для местных условий блюд и таким образом сформировать рацион питания (Приложение 11).

Когда меню разработано, составляется картотека первых, вторых, третьих блюд и салатов, которая должна быть обязательна в каждом дошкольном учреждении.

В картотеке блюда указывается набор и количество необходимых продуктов по графам "брутто" и "нетто", выход порций, химический состав и калорийность и стоимость блюда на 2 возрастные группы детей (ясли и детский сад).

Работа детского учреждения по заранее составленному меню удобна, так как нет надобности ежедневно рассчитывать расход продуктов, их пищевую ценность и стоимость суточного рациона, это необходимо делать только при замене продукта, когда в меню вносятся коррективы с помощью картотеки блюд и таблицы замены продуктов.

Наличие перспективного меню обеспечивает бесперебойное снабжение детского учреждения, так как в этом случае точно известно, сколько и каких продуктов потребуется учреждению на определенный период времени. Торгующим организациям заранее направляются заявки на необходимые продукты на год, квартал, месяц, и уже не продовольственные базы определяют ассортимент продуктов питания, а само детское учреждение.

Следует отметить, что консервированные и сухие продукты могут закупаться детским учреждением впрок и храниться на складе, являясь резервом при перебоях снабжения.

На основе 10-дневного меню медсестра дошкольного учреждения, ответственная за питание, составляет меню-требование на следующие сутки в двух экземплярах. Кроме медсестры подписывают требование заведующий детским садом, кладовщик и шеф-повар.

Один экземпляр является документом для получения продуктов на складе и рабочей ведомостью для повара по расходу продуктов на каждое блюдо, другой остается у заведующего детским учреждением и по истечении суток сдается в бухгалтерию, где по нему списываются продукты, а также ведется ведомость по учету израсходованных продуктов за декаду или за месяц.

Расход продуктов учитывается в графе "брутто" отдельно для яслей и детского сада.

На бланке меню-требования ставится дата, число детей от 1 до 3 лет и от 4 до 6 лет, перечисляются все блюда, которые входят в дневной рацион, их выход на каждую возрастную группу, расход продуктов для приготовления каждого блюда (это записывается дробью, в числителе - количество продуктов на одного ребенка, в знаменателе - общее количество продукта на число детей, которое записано в требовании).

Раскладка для приготовления того или иного блюда должна быть постоянной. В тех случаях, когда по принятой рецептуре не получается необходимое количество данного блюда (из-за низкого качества продуктов), в присутствии заведующего детским учреждением и представителя народного контроля составляется акт о сортности продукта. Такой акт является документом для повышенного расхода продукта на данное блюдо.

Особенности технологической обработки продуктов питания

У детей ясельного возраста происходит постепенное усиление активности пищеварительных ферментов, развивается жевательный аппарат и вкусовое восприятие, поэтому, хотя они еще нуждаются в щадящей желудочно-кишечный тракт кулинарной обработке продуктов, степень щажения уменьшается с ростом ребенка.

Детям от 1 до 1,5 лет готовят разнообразные крупяные и овощные супы. Вареные овощи подаются не только в виде пюре, но и мелко нарезанными. Салаты из различных натертых на мелкой терке сырых овощей (морковь, репа, капуста, редис и т.д.) дают в количестве 30 г ежедневно. В рацион питания можно включать творожные и овощные запеканки, ленивые вареники, омлеты. Тефтели, соте, гаше приготовляются из сырого мяса на пару. Каши готовят 10% молочные.

В старшем ясельном возрасте детям можно давать супы - овощной, рассольник, шире используются запеканки, пудинги, винегреты, тушеные овощи, салаты. Мясные блюда - тефтели, ленивые голубцы, соте, гаше - запекают в духовом шкафу. Курицу, кролика можно отварить и подать в виде маленьких кусочков, смешав их с кашей или тушеными овощами (плов, рагу). Рыбу подают в виде паровых котлет или отварную, кусочками, предварительно освободив их от костей.

Каши готовятся молочные, полужидкие и вязкие.

В питании детей до 3 лет обжаривание продуктов не применяется.

Питание детей от 3 до 6 лет должно быть еще менее щадящим. Мясо рекомендуется давать в виде гуляша или беф-строгонова, птицу, кролика предлагают кусочком. Каши готовят более густыми, полужидкие, вязкие и рассыпчатые. Используется обжаривание котлет, рыбы, картофеля, но жареное мясо не рекомендуется, т.к. трудно усваивается.

Для улучшения вкуса блюд следует широко использовать свежую или сухую зелень, лук, чеснок, ревень, щавель, в салаты добавлять соки (лимонный, клюквенный, брусничный).

В питании детей раннего и дошкольного возраста нельзя использовать натуральный кофе, горький перец, горчицу, копчености, солонину, строганину.

Чтобы сохранить биологическую ценность пищи и не ухудшать ее перевариваемость и усвоение, следует строго соблюдать основные правила технологической обработки продуктов.

Мясо перед тепловой обработкой промывают в проточной воде, предварительно удалив клеймо и загрязненные места. Замачивание и оттаивание мяса при высокой температуре не рекомендуется, т.к. при этом происходит значительная потеря мясных соков. Мясной фарш следует готовить непосредственно перед приготовлением из него соответствующего блюда.

Рыбу нужно варить, предварительно промыв в проточной воде и удалив кости. Мелкокостистая рыба в питании детей не употребляется.

Молоко следует кипятить не более 2-3 минут. При приготовлении каш, овощных пюре, запеканок молоко добавляется в разваренные крупы и овощи, после закипания каша доваривается не более 5-7 минут.

Сметана и творог, получаемые с базы, должны подвергаться тепловой обработке перед употреблением в пищу. В натуральном виде можно использовать только творог, приготовленный из стерилизованного молока на молочной кухне или в цехе детского питания молокозавода.

Крупы, кроме манной, промывают теплой водой, заваривают крутым кипятком или овощным бульоном и хорошо разваривают. Манная крупа варится 10-12 минут, рис - 20-25 минут, гречневая - 30-35 мин.

Яйца (только куриные) перед готовкой надо вымыть и подавать в виде омлета или сваренными вкрутую.

Овощи для приготовления винегретов и салатов лучше варить в кожуре. При очистке овощей следует только снимать кожуру, постольку в верхних слоях овощей содержится наибольшее количество витаминов. Нельзя оставлять овощи в воде, в этом случае происходит вымывание витаминов и минеральных веществ. Овощи закладывают в кипящую воду, варят под закрытой крышкой в малом количестве воды или на пару. Овощи, используемые для салатов в сыром виде, тщательно промывают в проточной воде и перед измельчением ополаскивают холодной кипяченой водой.

Сок ягод и фруктов при приготовлении киселей, морсов, муссов добавляют в уже почти готовое блюдо, доводят до кипения и снимают с огня.

Масло сливочное добавляют в уже готовое, снятое с огня и блюдо.

Клиническая оценка адекватности питания потребностям детского организма в условиях Севера

Особые климато-географические условия проживания в северных районах страны требуют увеличенных норм потребления некоторых пищевых веществ и энергии. В то же время, имеются трудности в снабжении этих районов натуральными полноценными продуктами. В связи с этим на Севере могут чаще, чем в средней полосе страны, встречаться алиментарно-дефицитные состояния. Кроме того, повышенные нормы потребления северных районов страны в ряде случаев могут оказаться избыточными, в особенности для детей с невысоким темпом роста, способствуя развитию ожирения. Тем не менее, дети с повышенной массой тела не гарантированы от недостатка в питании некоторых витаминов и минеральных солей.

Все сказанное свидетельствует о необходимости организации тщательного медицинского наблюдения за детьми, проживающими в районах Севера, с целью выявления признаков расстройств питания. Целесообразно клинический осмотр детей проводить ежемесячно.

Особенно пристального внимания заслуживают дети групп риска:

1. Впервые приехавшие в условия Севера (особенно если приезд их в условия Севера совпал с началом или разгаром зимы или же с периодом социальной адаптации к условиям дошкольного учреждения).

2. Часто болеющие дети с аллергическим анамнезом.

3. Из семей с низким уровнем культуры, особенно с нарушением морально-этических взаимоотношений между родителями.

4. Из семей с неудовлетворительными бытовыми условиями.

5. При значительном удалении дошкольного учреждения от места проживания семьи.

6. Дети после перенесенных заболеваний.

Наиболее объективными параметрами оценки эффективности питания являются следующие клинико-физиологические показатели:

1. общий статус ребенка и уровень его нервно-психического развития;

2. динамика физического развития;

3. лабораторные данные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрологические исследования кала);

4. заболеваемость.

При клинической оценке общего статуса ребенка учитывается общее состояние здоровья, эмоциональный тонус, развитие статических и моторных функций. Большое значение имеет состояние слизистых, кожи и ее придатков, тургор тканей, развитие подкожно-жирового слоя, мышечной и костной систем (деформации черепа, грудной клетки, ног), функциональное состояние желудочно-кишечного тракта (аппетит, характер стула) и других внутренних органов и систем (смотри таблицу N 3).

Таблица N 3

Перечень клинических симптомов алиментарно-зависимых состояний у детей

Локализация	Клинические проявления
Волосы	Тусклость, сухость, истончение, поредение, диспигментация, ломкость
Лицо	Молочный струп. Гиперемия, диспигментация
Глаза	Бледность конъюнктивы, ксероз роговицы, керотомаляция, блефарит, васкуляризация роговицы, пигментация конъюнктивы и склеры, кровоизлияния в конъюнктиву
Губы	Ангулярный стоматит, ангулярные рубцы, хейлоз
Язык	Отек языка, глоссит, алый и шероховатый язык, фуксиновый язык, атрофия сосочков, трещины, симптом "географического языка", пигментированный язык
Десна	Рыхлая поверхность, кровоточивость, атрофия, гингивит
Зубы	Пятнистая эмаль, кариес, гипоплазия, истертость эмали, эррозия
Шея	Увеличение щитовидной железы (выявляется при осмотре и пальпации с откинутой головой)
Кожные покровы	Ксероз, фолликулярный гиперкератоз с поражением вокруг шейки волосяного фолликула, поражение в отверстии волосяного фолликула, петехии, дерматоз с различной локализацией, в том числе в области мошонки или вульвы, сыпи, шелушение
Ногти	Поперечные борозды, ломкость, деформация
Подкожно-жировой слой	Распределение, выраженность (соматоскопически или измерением подкожной складки)
Конечности	Утолщение эпифизов, деформация ног (Х-образные, саблевидные), рук
Грудная клетка	Изменение формы - уплощение, бочкообразная, утолщения на бедрах
Опорно-двигательный аппарат	Искривление позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), нарушение осанки, уплощение стоп

При питании, соответствующем потребностям и функциональным возможностям организма, у ребенка наблюдается хороший аппетит, радостное эмоциональное настроение. Поведение его активное. Он охотно вступает в контакт с другими детьми группы, с обслуживающим персоналом, принимает участие в играх.

Нервно-психическое развитие такого ребенка соответствует возрасту. Процесс адаптации у него к любым отрицательным воздействиям проходит благоприятно.

К ранним клиническим признакам недостаточности питания следует отнести изменения в поведении ребенка: повышенную утомляемость, возбудимость, плаксивость, нервозность. Такой симптоматикой характеризуются полигиповитаминозы, при этом могут наблюдаться также легкие дистрофические изменения слизистых, кожи и ее придатков.

Недостаток, реже избыток того или иного биологически активного вещества в питании детей проявляется определенной клинической симптоматикой. Синдромы алиментарно-зависимых состояний даны в таблице N 4.

Таблица N 4

Синдромы алиментарно-зависимых состояний

Синдромы алиментарно-зависимых состояний	Клинические проявления
Белково-калорийная недостаточность	Уменьшение массы тела, снижение выраженности подкожно-жировой клетчатки, отечность.
гиповитаминоз	Наблюдаются различные функциональные нарушения со стороны нервной системы. Плохой аппетит, потливость, слабость, чувство давления в подложечной области, тошнота, боли в животе и в мышцах. Часто запоры. Парастезии, ощущения ползания мурашек, болевые ощущения в области периферических нервов, плохой сон, головная боль, беспокойство, повышенная раздражительность.
гиповитаминоз	Задержка роста. Бледность слизистой губ, мацерация, слущивания эпителия, хейлоз (вертикальные трещины губ с гиперемией и отечностью). Ангулярный стоматит (2-сторонняя заеда). Атрофия сосочков языка (гладкая ярко-красная поверхность). Иногда гипертрофия сосочков (поверхность ярко-красная зернистая). Дерматит в области носогубного треугольника, крыльев носа и век. Слабость, потеря аппетита, головная боль. Светобоязнь, слезотечение.
PP гиповитаминоз	Боль в подложечковой области, тошнота, ухудшение аппетита. Ангулярный стоматит, отечность языка (с отпечатками зубов по краям). Гипертрофия сосочков языка, реже атрофия сосочков, жжение языка. Иногда на коже дерматит в виде круглых пятен.
C гиповитаминоз	Боль в мышцах, особенно в икроножных. Общая слабость, подавленное психическое состояние, вялость, апатия. Кровоточивость, рыхлость десен, петехии кожи, слизистых. Болезненное увеличение эпифизов. Может быть фолликулярный гиперкератоз кожи (кожа как бы колется, поражается кожа ягодиц, бедер, локтей).
P гиповитаминоз	Геморрагии на ограниченных участках кожи. Пониженная сосудистая резистентность (положительные симптомы щипка).
A гиповитаминоз	Падение аппетита, похудание, быстрая утомляемость, восприимчивость к различным инфекциям. Ухудшенная темновая адаптация. Ксероз конъюнктив и бляшки Искерского, ксероз кожи (шелушения, сухость), фолликулярный гиперкератоз.
Гипервитаминоз A	Желтое окрашивание ладони. Сильная головная боль, тошнота, рвота.
Недостаточность железа	Бледность конъюнктив и слизистой оболочки полости рта. Атрофия сосочков языка. Колдонихии и ломкость ногтей; ломкость и сухость волос, гипохромная анемия, извращения вкуса.
Недостаточность йода	Увеличение щитовидной железы (эндемический зоб).
Недостаток фтора	Истертость эмали, ее эрозии, кариес зубов.
Избыток фтора	Пятнистая эмаль зубов.

Своевременное выявление подобных состояний помогает врачу вовремя внести соответствующую коррекцию рациона питания ребенка или назначить медикаментозные препараты (витамины, соли железа и т.д.).

К числу выраженных симптомов недостаточности питания относятся отсутствие аппетита, дисфункция со стороны системы пищеварения, снижение весовой кривой, бледность, дистрофические изменения кожи и слизистых, уменьшение выраженности подкожно-жировой клетчатки, гиподинамия, снижение темпов нарастания не только массы тела, но и длины тела.

Подобные признаки белково-калорийной недостаточности, как правило, наблюдаются при неблагоприятном течении периода адаптации к условиям проживания на Севере, к детскому коллективу и т.д.

При оценке эффективности питания детей большое значение придается динамике физического развития ребенка, которая находится в прямой зависимости от качества питания, в особенности у детей первого года жизни.

Для определения примерной долженствующей массы и длины тела ребенка первого года жизни удобно пользоваться таблицей средних показателей ежедневного увеличения параметров физического развития (Приложение 9).

Приведенные в таблице прибавки складывают с соответствующими цифровыми данными массы и длины тела ребенка при рождении.

Следует учесть, что дети, родившиеся с превышением массы тела, этот избыток сохраняют на протяжении всего первого года жизни. Новорожденные с низкой массой тела должны прибавлять несколько больше, чем дети со средней массой тела (3500 г), за первые 2 месяца их прибавка не превышает 1400-1500 г, но в последующие месяцы она должна быть на 300-200 г больше месячной нормы.

Для более точной индивидуальной оценки физического развития детей первого года жизни следует пользоваться центильными таблицами распределения массы тела в зависимости от роста ребенка и длины тела от возраста.

Физическое развитие детей раннего и дошкольного возраста должно рассматриваться в динамике с учетом абсолютных показателей прироста размерных признаков.

Методы, применяемые в настоящее время для оценки физического развития детей старше года, ориентируют педиатров на разовое обследование с оценкой гармоничности развития в сочетании соматометрических признаков. Классическим примером этому служат шкалы регрессии показателей массы тела и окружности грудной клетки соответственно длине тела или таблицы центильного распределения показателей. Применение этого метода довольно приближенно дает представление о нарушениях в балансе питания. Всемирная организация здравоохранения рекомендует для оценки статуса здоровья и питания детей использовать карты-схемы динамического наблюдения. Они позволяют с любой частотой оценивать результаты динамики соматометрических признаков, сопоставляя полученные данные со стандартными кривыми, характеризующими популяционные особенности детского населения. На рис. 1 и 2 (Приложение 13) приведены кривые, построенные по результатам математического моделирования результатов обследования детей дошкольного возраста г. Норильска. Эти кривые могут быть использованы при оценке физического развития детей других регионов Севера, характеризуемых таким же комплексом экологических факторов. Подобные графики можно применять в качестве карты-схемы динамического наблюдения, для этого их следует сделать вкладышем в истории развития каждого ребенка. Результаты всех регулярно проводимых измерений наносятся сразу на график. По этим точкам можно даже построить кривые нарастания массы и роста тела. В этом случае любые отклонения от закономерностей возрастной динамики внутри соответствующего канала будут выявляться достаточно демонстративно и своевременно.

Оценку физического развития принято проводить у грудных детей 1 раз в месяц, у детей ясельного возраста - 1 раз в квартал, у детей дошкольного возраста - раз в полгода (6 мес.).

В условиях Севера целесообразно более часто проводить измерения параметров физического развития, в особенности у детей группы риска.

Критериями оценки эффективности питания могут служить и некоторые лабораторные данные.

Клинический анализ периферической крови может указывать на наличие железодефицитной анемии, о чем свидетельствует низкий уровень гемоглобина (ниже 12 г/л или 70 ед.), цветного показателя (менее 0,8), при этом может снижаться и количество эритроцитов (ниже 3,5 млн в 1 или /л). Анемия также может быть связана с дефицитом в питании белка, витамина E, фолацина, меди. Копрологическое исследование дает представление о степени перевариваемости пищи в желудочно-кишечном тракте. Обнаружение в кале мышечных волокон, большого количества неперевариваемой клетчатки, крахмала, нейтрального жира, жирных кислот свидетельствует о несоответствии пищи функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта ребенка. Клиническим проявлением этого несоответствия является снижение аппетита, диспептические расстройства, у грудных детей срыгивание.

Повышение содержания в общих анализах мочи солей, продуктов азотистого обмена, высокий уровень осмоляльности свидетельствуют об увеличении нагрузки на почки ребенка в результате избыточного содержания в рационе минеральных солей и азота.

В качестве оценки адекватности питания потребностям организма может служить заболеваемость детей, особенно острыми респираторными и кишечными инфекциями, гнойничковыми заболеваниями кожи, так как при неправильном питании снижается иммунитет и уменьшается сопротивляемость детского организма.

О неадекватности питания в раннем возрасте может свидетельствовать также наличие аллергических реакций и рахита.

Выявление различных алиментарно-зависимых состояний у детей требует незамедлительного проведения соответствующей коррекции рациона питания. Если, несмотря на принятые меры, клиническая симптоматика не претерпевает обратного развития, необходимо проведение углубленного обследования ребенка для выявления возможной патологии.

Общее впечатление о правильности организации питания в учреждении может быть составлено при контрольных обследованиях детей в начале и конце полярной ночи и полярного дня (4 раза в год). Распределение детей при комплексной оценке по уровню физического развития, по наличию либо отсутствию алиментарно-зависимых состояний будет свидетельствовать об адекватности или различной степени неадекватности питания потребностям детей в дошкольном учреждении за соответствующий период.

______________________________

*(1) "Вскармливание детей первого года жизни" методические рекомендации N 0814/2 1982 г.

*(2) "Приготовление жидких адаптированных молочных смесей "Малютка" и "Малыш" - дополнение к инструкции от 3 апреля 1980 г. N 08-14/3-14. Сухой ацидофильный концентрат для заквашивания коровьего молока и адаптированных молочных смесей можно приобрести по адресу: г. Омск, 644008, ул. Красный путь, дом 163, Сибирский филиал ВНИМИ, цех заквасок.

*(3) Методические рекомендации "Профилактика и лечение рахита" N 08-14/53, 1978 г.

*(4) Консервы без указания "для детского питания" должны отбираться для детских учреждений после контроля санэпидстанцией уровня предельно допустимых концентраций консервантов, солей тяжелых металлов и примесей по нормативно-технической документации на продукты (ГОСТы, ОСТы, ТУ, РТУ, стандарты СЭВ). В питании детей могут применяться консервы, содержащие небольшие количества консервантов (сорбиновой кислоты), солей олова (до 100 мг/кг), меди (до 10 мг/кг) и не содержащие пищевых добавок (нитраты, нитриты), солей свинца, ртути, мышьяка и прочих примесей.

Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям

И.И. Гребешева

Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения СССР

И.И. Гребешева