Приложение Б (справочное). Форма акта отбора образцов (выборки или проб)

Приложение Б
(справочное)

Форма акта отбора образцов (выборки или проб)

Акт отбора образцов (выборки или проб)

Настоящий акт свидетельствует о том, что ____ ___________ г. были отобраны образцы (выборки или пробы) для проведения контроля или испытания и опломбированы.

1 Фамилии и должности членов комиссии ________________________________

2 Наименование продукции ___________________________________________

3 Поставщик _______________________________________________________

4 Железнодорожная (или иная) накладная ____________ счет N _____________

5 Вагон (автомашина) N ______ __________________ г.

6 Дата поступления продукции на склад _____ _____________ г.

7 Количество (масса), кг ______________________________________________

8 Вид упаковки _____________________________________________________

9 Номера мест, из которых отобраны образцы (выборки или пробы) __________

10 Образцы (выборки или пробы) отобраны в соответствии с _______________

11 Способ отбора образцов (выборок или проб), количество ________________

12 Образцы (выборки или пробы) отобраны для хранения, опечатаны и снабжены этикетками (ярлыками) ____________________________________________________

__________________________________________________________________

13 Отобранные образцы (выборки или пробы) направлены для контроля или испытания в ________________________________________________

_________________________________________________________________

      Фамилии и подписи членов комиссии: _______________________

                                         _______________________