Приложение 8. Рекомендуемая форма протокола лабораторных исследований

Приложение 8

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Федеральное государственное учреждение здравоохранения

Аккредитованный испытательный лабораторный центр
(Испытательная лаборатория)

Юридический адрес:................. Аттестат аккредитации

Телефон, факс: .................... N ГСЭН.RU.... от "___"_________200 г.

ОКПО............., ОГРН............ Зарегистрирован в Госреестре:

ИНН/КПП............................ N  POCC RU....от "__"__________200 г.

                                    Действителен до "____"________ 200 г.

Протокол
лабораторных исследований N_____

от "_____"_______________200 г.

Наименование пробы (образца)_____________________________________________

Пробы (образцы) направлены_______________________________________________

                               (наименование, адрес, подразделение

                               организации, направившей пробы)

_________________________________________________________________________

Дата и время отбора пробы (образца)______________________________________

Дата и время доставки пробы (образца)____________________________________

Цель отбора______________________________________________________________

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель или физическое лицо,   у

которого отбирались пробы (образцы)______________________________________

                                    (наименование и юридический адрес)

_________________________________________________________________________

         (ФИО и адрес государственной регистрации деятельности

                     или адрес проживания)

Объект, где производился отбор пробы (образца)___________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, фактический адрес)

                    /-----------------------\

Код пробы (образца) |                       |

                    \-----------------------/

Изготовитель_____________________________________________________________

               (наименование, фактический адрес (страна, регион и т.д.))

_________________________________________________________________________

Дата изготовления_______________ Номер партии____________________________

Объем партии________________________________________

Тара, упаковка___________________________________________________________

НД на методику отбора____________________________________________________

Условия транспортировки _________________________________________________

Условия хранения_________________________________________________________

Дополнительные сведения__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо ответственное за оформление данного протокола:______________________

                                                    Подпись      Ф.И.О.

Руководитель (заместитель) ИЛЦ:__________________________________________

                                   Подпись                   Ф.И.О

М.П.

                              общее количество страниц_______; страница 1

* В протоколе исследований должны быть предусмотрены следующие графы:

- N п/п

- определяемые показатели

- результаты исследований

- единицы измерения

- гигиенический норматив или величина допустимого уровня

- НД на методы исследования

Например:

                                                   /--------------------\

                              Код образца (пробы): |                    |

                                                   \--------------------/

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
N п\п	Определяемые показатели		Результаты исследований	Гигиенический норматив	Единицы измерения (для граф 3, 4)	НД на методы исследований
1	2		3	4	5	6
Исследования проводили:
Должность		Ф.И.О.				Подпись
Ф.И.О. заведующего лабораторией............... Подпись...............
			общее количество страницу___: страница___

                                                   /--------------------\

                              Код образца (пробы): |                    |

                                                   \--------------------/

ОРГАНОЛЕПТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (описание)
Исследования проводили:
Должность	Ф.И.О.		Подпись
Ф.И.О. заведующего лабораторией.................. Подпись................
		общее количество страниц____: страница_____

                                                   /--------------------\

                              Код образца (пробы): |                    |

                                                   \--------------------/

ТОКСИКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ИСПЫТАНИЯ):
N п\п	Определяемые показатели			Результаты исследований		Гигиенический норматив	Единицы измерения (для граф 3, 4)	НД на методы исследований	Наличие
1	2			3		4	5	6	7
Исследования проводили:
Должность		Ф.И.О.			Подпись
Ф.И.О. заведующего лабораторией.................. Подпись................
			общее количество страниц_______: страница____

                                                   /--------------------\

                              Код образца (пробы): |                    |

                                                   \--------------------/

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Регистрационный N	Определяемые показатели	Результат исследования		Гигиенический норматив	Единицы измерения (для граф 3, 4)		НД на методы исследований
1	2	3		4	5		б
Исследования проводили:
Должность			Ф.И.О.			Подпись
Ф.И.О. заведующего лабораторией.............. Подпись..............
				общее количество страниц_____: страница____

                                                   /--------------------\

                              Код образца (пробы): |                    |

                                                   \--------------------/

ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
N п/п	Определяемые показатели	Результат исследования (вид возбудителя, жизнеспособность, экстенсивность и интенсивность инвазии)			Гигиенический норматив		НД на методы исследования	Оценка показателя паразитарной безопасности (патогенность)
1	2	3			4		5	6
Исследования проводили:
Должность				Ф.И.О.		Подпись
Ф.И.О. заведующего лабораторией............ Подпись.............
			общее количество страниц_____: страница_____

                                                   /--------------------\

                              Код образца (пробы): |                    |

                                                   \--------------------/

РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
N п\п	Определяемые показатели	Результаты исследований	Неопределенность измерения	Гигиенический норматив	Единицы измерения (для граф 3, 4, 5)	НД на методы исследования
1	2	3	4	5	б	7

Наименование средства измерения	Номер	Свидетельство о поверке		Поверено до
		номер	дата

Исследования проводили:
Должность	Ф.И.О.		Подпись
Ф.И.О. заведующего лабораторией................ Подпись..............
		общее количество страниц_____: страница____

Форма для измерения уровней физических факторов неионизирующей природы

     "_____"______________20___ г.                             N_________

Дата и время измерений __________________________________________________

Наименование и адрес объекта, где проводились измерения _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель измерений___________________________________________________________

Измерения проводились в присутствии представителя объекта _______________

(Ф.И.О. должность)

_________________________________________________________________________

Наименование средств измерений и сведения о государственной поверке:

Наименование средства измерения	Номер	Свидетельство о поверке		Поверен до
		номер	дата

Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой проводились

измерения и давалось заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Источники физических факторов и их характеристики _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Эскиз помещения (территории, рабочего места) или описание расположения

точек измерения

Результаты измерений:

Измеряемый параметр	Единицы измерения	Результаты измерения	Погрешность измерения

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

	Должность		Ф.И.О.	Подпись
Измерения проводил(и)
Руководитель подразделения
		общее количество страниц_______: страница____