Приложение 1. Форма заполнения МО индивидуальных дозиметрических данных взрослых пациентов для данной рентгенодиагностической процедуры на данном рентгеновском аппарате с измерением радиационного выхода и/или произведения дозы на площадь (ПДП) для дальнейшего вычисления стандартной эффективной дозы (СЭД) и/или стандартного произведения дозы на площадь (СПДП)

Приложение 1

Форма заполнения МО индивидуальных дозиметрических данных взрослых пациентов* для данной рентгенодиагностической процедуры на данном рентгеновском аппарате с измерением радиационного выхода и/или произведения дозы на площадь (ПДП) для дальнейшего вычисления стандартной эффективной дозы (СЭД) и/или стандартного произведения дозы на площадь (СПДП)

Регион (субъект РФ) ______________ МО __________________________________

Рентгеновский аппарат: модель ______________________ фирма производитель

_________________________ год выпуска (замены трубки) __________________

общая фильтрация (мм А1) ____________________ пленочный/цифровой (нужное

подчеркнуть), тип рентгеновской пленки _________________________________

диагностическая процедура ______________________________________________

N пациента	Пол	Масса тела, кг	Проекция	Напряжение на трубке, кВ	Экспозиция,	Площадь поля на приемнике изображения (ширина х высота),	Расстояние источник* - приемник изображения** (РИП), см	Радиационный выход,	Произведение дозы на площадь,	Эффективная доза, мЗв
1
2
3
...
Среднее	-		-
* Фокус рентгеновской трубки
** Пленка, экран

* Для более 10 пациентов обоего пола массой (703) кг или более 20 пациентов обоего пола с любой массой тела.