Приложение 5. Принципы лечения описторхоза

Приложение 5

Принципы лечения описторхоза

Препаратом выбора для специфического лечения описторхоза является производное пиразинизохинолина - празиквантель (praziquantel; торговые названия: бильтрицид - biltricide, азинокс - azinox). Механизм действия этого лекарственного средства связан с повышением проницаемости клеточных мембран паразита для ионов кальция, что ведет к сокращению мускулатуры паразита и спастическому параличу. Препарат назначается в суточной дозе 40-75 мг/кг сразу после еды, в 2-3 приема 1 день. Максимальная разовая доза - 2 г, максимальная суточная доза - 6 г.

Учитывая фармакокинетику празиквантеля: быстрое всасывание в кишечнике и расщепление на метаболиты, не обладающие антигельминтной активностью, рекомендуется делать перерыв между приемами препарата не более 4-5 ч. При этом дозу в 60-75 мг/кг массы тела назначают в три приема (в завтрак, обед и ужин), дозу 40 мг/кг - в 2 приема (в обед и ужин). С целью улучшения отхождения погибших в результате лечения паразитов пациентам с высокой интенсивностью инвазии на следующий день рекомендуется принимать желчегонные препараты или проводить тюбажи по Демьянову.

Лечение описторхоза начинается с врачебного осмотра, являющегося обязательным элементом специфической терапии. Он позволяет объективно оценить состояние каждого пациента, степень клинической выраженности инвазии, выявить наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, определить индивидуальную тактику лечения и место его проведения: амбулаторное, дневной стационар, стационар.

В стационаре общего или гастроэнтерологического профиля следует проводить лечение:

- всем больным с острым описторхозом (особенно средней и тяжелой формы) и детям до 3 лет в хронической стадии болезни;

- детям старше 3 лет с выраженной патологией систем и органов, сочетающейся с хроническим описторхозом;

- детям с заболеваниями аллергической природы;

- больным с хроническим описторхозом, осложненным тяжелыми заболеваниями с декомпенсацией функций органов и систем.

В неврологическом стационаре проводится лечение:

- детям с нервными и психическими заболеваниями, сочетающимися с описторхозом;

- взрослым больным, страдающим психическими заболеваниями.

В дневном стационаре следует проводить лечение всем детям от 3 до 7 лет с хроническим описторхозом, а также детям старших возрастов со склонностью к аллергии.

В амбулаторных условиях можно лечить всех остальных пациентов, пораженных хроническим описторхозом. Их можно условно разделить на 4 группы:

I. Практически здоровые лица. Эти люда не предъявляют никаких жалоб, и при их осмотре не выявлено симптоматики.

II. Больные хроническим описторхозом в стадии ремиссии. Эти лица предъявляют жалобы на периодически появляющиеся тошноту, особенно после жирной и острой пищи, горечь во рту, боли и тяжесть в правом подреберье и т.д. Однако в момент врачебного осмотра какой-либо объективной симптоматики у них не выявлено.

III. Больные с клинически выраженным описторхозом. У лиц, предъявляющих перечисленные выше жалобы, при врачебном осмотре выявляются симптомы поражения дуоденохоледохопанкреатической зоны.

IV. Больные хроническим описторхозом, осложненным другими заболеваниями.

Лицам с субклиническим течением описторхоза и хроническим описторхозом в стадии ремиссии специфическое лечение можно назначать без подготовительной терапии. Пациентам с интенсивностью инвазии до 1 000 яиц в 1 г фекалий празиквантель назначают в дозе 40 мг/кг массы тела в два приема во время еды. При более высокой интенсивности инвазии целесообразно назначать препарат в дозе 60 мг/кг в три приема во время еды.

Больным с клинически выраженным описторхозом перед назначением празиквантеля проводят подготовительную терапию. При гипертонии желчного пузыря назначают спазмолитические средства, препараты, стимулирующие продукцию желчи - нош-па, папаверин, аллохол, циквалон и т.д. При холестазе и атонии желчного пузыря, возникающих при длительном течении инвазии, назначают желчегонные препараты, а также средства, оказывающие противовоспалительное действие, - циквалон, никодин, тюбаж по Демьянову. С целью нормализации показателей функционального состояния печени рекомендуют липоевую кислоту, эссенциале, ЛИВ-52, карсил, витамины С и группы В.

В поздней стадии болезни при развитии холангита и дискинезии желчевыводящих путей, наряду с общепринятой терапией, назначаются спазмолитики и анальгетики. При осложнении хронического описторхоза бактериальной инфекцией билиарной системы назначают антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры.

Лицам с аллергическими проявлениями назначают антигистаминные препараты. Детям, имеющим склонность к аллергическим реакциям, необходимо их назначение в течение 3-5 суток.

При развитии анемии, особенно у детей, пациентам назначают полноценную белково-витаминную диету, препараты железа.

Во всех случаях сочетания описторхоза с другими заболеваниями перед назначением противопаразитарных препаратов следует проводить патогенетическую терапию, направленную на купирование острых заболеваний и достижение ремиссии сочетанных заболеваний. Длительность и объем терапии определяется индивидуально в зависимости от характера и тяжести сопутствующей патологии.

Лицам, больным описторхозом, осложненным желчекаменной болезнью, во избежание смещения конкрементов и обтурации желчных протоков желчегонные препараты и тюбажи по Демьянову не назначают. Противопоказаны они и при наличии рефлюкс-синдрома.

Пациентам, страдающим описторхозом, осложненным бронхиальной астмой или другими заболеваниями аллергической природы, в день приема празиквантеля и на следующий день назначают антигистаминные препараты. Больным с гормональнозависимой бронхиальной астмой при постоянном приеме гормональных препаратов антигистаминные средства не назначают.

В случаях полиинвазий вначале проводят лечение всех других гельминтозов, а затем через 5-7 дней специфическую терапию описторхоза.

При сочетании описторхоза с инвазиями ленточными гельминтами (дифилоботриоз, тениоз и др.) назначение празиквантеля в дозе 40 мг/кг массы тела обеспечивает полное излечение как от описторхоза, так и сопутствующих инвазий.

В острой стадии описторхоз лечится как аллергоз. Терапию проводят в стационарных условиях и начинают с применения десенсибилизирующих средств - антигистаминных препаратов (димидрол, пипольфен, тавегил, диазолин, супрастин и др.), препаратов кальция, аскорбиновой кислоты. При выраженной интоксикации вводят капельно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, добавляя противовоспалительные средства (анальгин, амидопирин). При особо тяжелом течении и развитии органных поражений - гепатита, миокардита, тяжелого легочного синдрома назначают преднизолон в дозе 40-60 мг в сутки на 2-5 дней, препараты калия (5-10 мл панангина), 0,05-0,1 г кокарбоксилазы гидрохлорида. При артериальной гипотензии 1-2 мл 10% раствора сульфакамфокаина. Следует помнить, что назначение интенсивной гормональной терапии в острой фазе удлиняет ее, приводя к затяжному подострому периоду с прогрессирующими органными поражениями, что связано с нарушением формирования иммунитета.

Празиквантель обладает высокой активностью по отношению к незрелым стадиям паразитов, поэтому его можно назначать в ранние сроки острой стадии описторхоза. При выраженной аллергической реакции и особенно при развитии органных поражений необходимо параллельное проведение десенсибилизирующей терапии. Празиквантель назначают в дозе 60-75 мг/кг массы тела в 3 приема во время еды. При малой интенсивности инвазии лечение празиквантелем в острой стадии болезни усиления аллергических реакций, как правило, не вызывает.

Детям со средней и тяжелой формой острого описторхоза назначение противопаразитарных препаратов не целесообразно из-за опасности поступления в организм ребенка дополнительного количества антигена от погибших паразитов и возможности резкого усиления сенсибилизации.

При приеме празиквантеля могут возникать побочные явления: головокружение, головная боль, чувство опьянения, сонливость, слабость, диспепсические расстройства, боли в эпигастрии, нарушение сна. Эти явления наступают через 30-40 мин после приема, длятся 1-2 ч, слабо выражены и не требуют отмены препарата или медикаментозной коррекции. Учитывая возможность этих явлений специфическое лечение целесообразно назначать на выходные дни, не производить работ, требующих повышенного внимания и быстрых реакций. Категорически противопоказан прием алкоголя в день специфической терапии. У детей побочные реакции редки.

Несколько дней после лечения возможны также усиление болей в животе, слабость. К побочным реакциям относятся также возможное повышение температуры тела, кожные высыпания, кратковременное повышение уровня аминотрансфераз.

Противопоказания к назначению празиквантеля. Не рекомендуется назначать препарат детям до 2 лет, женщинам в 1 триместре беременности. Учитывая частичное выведение препарата из организма с грудным молоком, кормящим женщинам не рекомендуется в день лечения и следующий день кормить ребенка грудью. Препарат не назначают больным описторхозом в сочетании с цистицеркозом глаз. Лечение таких больных проводят в специализированных учреждениях нейрохирургического профиля.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами продолжается не менее 6 месяцев. С целью предупреждения реинвазий описторхисами необходима активная санитарно-просветительная работа. Население должно регулярно получать информацию в доступной форме о способах обработки рыбы, гарантирующих ее обеззараживание.

Если предотвратить повторные заражения не удается, то в случаях клинической выраженности инвазии целесообразно проводить "подлечивающую" терапию азиноксом в дозе 30 мг/кг массы тела, как наиболее щадящую. Прежде всего это относится к лицам коренных национальностей: ханты, манси и другим, которые в силу пищевых традиций не могут полностью отказаться от употребления в пищу сырой рыбы. Такое "подлечивание" ведет к существенному снижению интенсивности инвазии и улучшению состояния больного.

В случаях окончательного выезда инвазированного из очага с целью недопущения развоза инвазии проводят радикальную терапию азиноксом в дозе 60 мг/кг массы тела.

Оценка эффективности лечения. Эффективность одного курса лечения составляет 96-98% у детей и 86-90% у взрослых. Клиническая эффективность оценивается по улучшению общего состояния больных, уменьшения болевого, диспепсического синдромов, снижения числа эозинофлов в периферической крови, улучшения показателей печеночных проб. Паразитологическая эффективность оценивается по исчезновению яиц описторхисов в фекалиях и/или дуоденальном содержимом. Исследование проводится через 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Критериями отсутствия гельминтов являются отрицательные результаты однократного исследования дуоденального содержимого или 3-кратного (с интервалом в 7 дней) исследования фекалий. Кратность осмотров терапевтом-гастроэнтерологом и объем реабилитационных мероприятий определяются индивидуально. В течение 6 месяцев реконвалесценту показана щадящая диета N 5.

Ошибки и необоснованные назначения связаны с неправильной оценкой эффективности противопаразитарного лечения (несоблюдение сроков контрольных исследований). Обнаружение яиц описторхисов в фекалиях или дуоденальном содержимом вскоре после противопаразитарного лечения ведет к необоснованному назначению повторных курсов лечения.