Приложение 1. Карта эпидемиологического обследования случая паразитарного заболевания

Приложение 1

Наименование и адрес учреждения

КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N _________ СЛУЧАЯ ПАРАЗИТАРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Сведения о больном:

1.	Окончательный диагноз
2.	Вид, тип возбудителя
3.	Больной: местные (1) приезжий (2), гражданство
4.	Фамилия, имя, отчество
5	Пол: муж. (1) жен. (2)		6. Дата рождения
			(число, месяц, год)
7.	Адреса: 7а (место постоянной регистрации)
	7б (фактического места проживания)				телефон
8.	Место работы, учебы, N дет. учреждений       род занятий
9.	Экстренное сообщение о больном получено: устно (телефон), письменно (дата, час)
10.	Кем направлено (учреждение)
11.	Диагноз по экстренному извещению
12.	Первоначальный диагноз
13.	Клиническая картина болезни на момент выявления:
14.	Случай выявлен при: профобследовании (1), обследовании по эпид. показаниям (2)
	обращении за медицинской помощью (3)
15.	Дата и час эпидобследования			Дата окончания наблюдения
16.	Дата заболевания	17. Дата обращения		18. Дата установления диагноза, по поводу которого прислано экстренное извещение		19. Дата госпитализации	20. Дата окончания диагноза
21.	Место госпитализации
22.	Оставлен на дому (причина), отсутствие: эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4)
23.	Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2)

24. Диагноз подтвержден:

Только клинически			Дата и место обследования	Результат обследования
		1.
Лабораторно	копроовоскопически	2.
	соскоб	3.
	дуоденальное зондирование	4.
	серологически	5.
	опрос на отхождение члеников, особей	6.
	другими методами	7.
	рентгенологически	8.
Инструментально	УЗИ	9.
	другими методами	10.
		11.

      26. Лечение: _____________________________________________________

                    (указать сроки проведения, препарат; оперативное для

                                эхинококкозов, дирофиляриоза)

      26а. Химиопрофилактика проводилась (1) __________ не проводилась(2)

                          (указать препарат и сроки проведения)

II. ПОИСК ИСТОЧНИКА И ФАКТОРА ПЕРЕДАЧИ ИНВАЗИИ

27. Обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:

	Адрес, место	Период времени, дата
Проживание в эндемичной местности
Нахождение в другой стране, области, крае, республике (городе, районе, населенном пункте)
Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы. Отдых в природных условиях (турпоход, охота, рыбная ловля, купание и т.д.)
Общение с животными: - содержание собак (привязное, свободное, бывает в доме) - степень контакта тесный (гладит, кормит) не контактирует (подчеркнуть)
Уход за животными в подсобном хозяйстве (свиньями, коровами и др.) на звероферме (лисами, песцами и др.)
Аварии на водопроводе, канализации
Имеет ли орудия лова рыбы (лодку, бредень, удочку и т.д.)
Прочие

29. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные, паразитоносители, доноры). Указать число больных состоящих на диспансерном учете в данном населенном пункте (для малярии за последние два года с указанием предполагаемых источников заражения) _____________________________________

_________________________________________________________________

30. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах):

	Рыба	Мясо (мозг оленей)	Овощи, фрукты, ягоды	Вода
Вид
Способ кулинарной обработки
Место приобретения указать (охота, рыбная ловля, магазин, рынок, общественное питание, подсобное хозяйство и т.д.)				X

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ СЛУЧАЕМ

31. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5).

32. Плотность заселения:       человек в комнатах площадью            .

33. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со слов) Регулярность подачи

34. Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом

______________________________________________________________

35. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, другим способом.

36. Наличие личного подсобного хозяйства (да), (нет); количество собак, свиней, коров и др. ______________________________________________________________

37. Наличие огорода, дачного участка (да) (нет)

38. Санитарное состояние квартиры:                   территории:                туалета:

39. Наличие малярийных комаров __________ (указать вид) других насекомых ______________ грызунов __________________

40. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания: ______

41. Факторы, способствующие возникновению заболевания.

Указать начало сезона передачи малярии в текущем году в очаге (на основании данных территориальной метеостанции)	Дата вылета первой генерации комаров	Дата окончания спорогонии в текущем году	Дата окончания спорогонии в предыдущем году

42. Лабораторные исследования материала из объектов внешней среды:

Дата	Вид малярийных комаров	Плотность на 1  дневки	Число проб	Результат
В очаге (по данным фенологического наблюдения)
Смывы	X	X
Мясо	X	X
Рыба	X	X
Овощи, ягоды, зелень	X	X
Почва	X	X
Вода	X	X

iii. МЕРОПРИЯТИЯ ПО РАЗРЫВУ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ В ОЧАГЕ

43. Наблюдения за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях:

Фамилия, имя, отчество	Возраст	Адрес	Место и характер выполняемой работы	Сколько человек обследовано и в каком количестве квартир	Результат паразитологического исследования

44. Меры специфической профилактики: __________________________

45. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:

Мероприятия	Препарат (вид и концентрация)	Даты проведения обработок	Ф.И.О. исполнителя	Дата контроля и должность контролируемого
Дезинсекция
Дератизация
Дезинвазия

IV. ВЫВОДЫ ИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Заражение произошло на территории :

1. Республика РФ	2. Область:
3. Район (город):	4. Населенный пункт (район, город)
Город (1), село (2):

2. Наиболее вероятное место заражения:

Неизвестно	По месту жительства	По месту работы	В ДДУ	В школе	В летнем детском оздоров. учреждении	В специал. учебном заведении	В строит. отряде, лагере труда	Лечебном стационаре	В пункте общ. питания	По пути следования	В природных условиях	В проч. местах времен. пребывания
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	13

3. Вероятный источник инфекции:

Источник выявить не удалось	Человек (Ф.И.О.)
	больной острой формой болезни	больной хронической формой болезни	реконвалесцент	носитель инфекции	домашние животные	дикие животные	грызуны	птицы	прочие
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10

4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции:

	вода
Не установлен	Водопроводная	Колодезная	Откр. водоемов	Сточная	Напитки, соки	Молоко	Сметана, сливки	Творожные изделия	Прочие молочные продукты	Мясные продукты	Рыбные продукты
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12
	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X

Винегрет, салаты	Готовые горячие блюда	Другие кулинарные изделия	Фрукты, овощи, ягоды	Другие пищевые продукты	Контактно-бытовой путь передачи	Воздушно-капельный путь	Кровь, плазма, сыворотка	Животное сырье	Животный переносчик	Другие факторы передачи
13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X

5. Условия, способствовавшие заражению:

Обстоятельства выявить не удалось	Несвоевременное выявление и изоляция источника	Несоблюдение дезрежима	Другие нарушения противоэпидемических правил	Выход в природный очаг
01	02	03	05#	06
Изготовление пищ. прод.	Хранение и транспортир.	Приготовление пищи	Содержание помещений	Другие обстоятельства
07	08	09	10	11

6. Заболевание в очаге:

а) по месту жительства первичное, повторное б) по месту работы:

Обследование проводили:

Должность

Ф.И.О.

Подпись