Приложение 4. Диагностика описторхоза

Приложение 4

Диагностика описторхоза

Диагностика описторхоза включает эпидемиологический анамнез, клиническое и общее лабораторное обследование с использованием инструментальных методов, проведение лабораторных паразитологических и серологических исследований.

Эпидемиологический анамнез позволяет установить факт пребывания больного в эндемичном по описторхозу районе, употребления им в пищу свежезамороженной, малопросоленной, недостаточно провяленной или прожаренной рыбы семейства карповых. При подозрении на острый описторхоз важно установить срок употребления рыбы (обычно за 2-4 недели до заболевания), а при хроническом - частоту (возможность суперинвазии). Дополнительным фактом иногда является информация о наличии описторхоза у родственников больного и информация о наличии описторхоза у членов семьи.

Клинический диагноз верифицируется на основании симптомов поражения гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, полиморфности клинической симптоматики (легочной, сердечно-сосудистый синдромы, поражение ГБС и ЖКТ) в сочетании с симптомами аллергии - при остром описторхозе.

Клинический анализ крови необходимо проводить всем пациентам с подозрением на описторхоз. Эозинофилия и умеренный лейкоцитоз характерны для острой стадии заболевания. В хронической фазе иногда отмечается умеренная (6-15%) эозинофилия крови.

Биохимический анализ крови является стандартным для обследования пациентов с поражением гепатобилиарной системы. В хронической стадии печеночные показатели остаются, как правило, в норме. В острый период инвазии, в зависимости от тяжести заболевания, в крови отмечается билирубинемия до 13-17 мкмоль/л с прямой реакцией, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, ГТП, сдвиг осадочных проб.

В иммунограмме отмечается снижение количества Т-лимфоцитов и повышение О- и В-лимфоцитов, повышение концентрации иммуноглобулинов всех классов (в острую фазу преобладает Ig M).

Из инструментальных методов существенную информацию могут дать рентгенологические методы, включая компьютерную томографию, ультразвуковые, эндоскопические исследования.

Паразитологические и серологические методы лабораторной диагностики описторхоза

Лабораторные исследования при описторхозе проводятся аккредитованными, лицензированными лабораториями лечебно-профилактических учреждений, органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, ведомственных учреждений, научно-исследовательских учреждений и других диагностических (испытательных) лабораторий вне зависимости от ведомственной принадлежности и форм собственности.

Проводятся исследования согласно МУК 4.2.735-99 "Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов" и МУ 3.2.1173-02 "Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний".

Материалом для лабораторных паразитологических исследований на описторхоз служит биологический материал от человека - кал и дуоденальное содержимое. Яйца описторхиса не представляют угрозы для здоровья человека, но исследуемый биологический материал может содержать патогенные биологические агенты III и IV групп патогенности. Это определяет режим работы паразитологических лабораторий, выполняющих диагностические, производственные или экспериментальные работы с патогенными биологическими агентами (СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней" с дополнениями и изменениями СП 1.3.2518-09).

Отбор проб

Фекалии после дефекации отбирают из разных участков в количестве не менее 50 г (объем примерно от чайной до столовой ложки). Помещают в чистую (прокипяченную) сухую стеклянную или пластмассовую посуду с крышками.

Кал должен быть доставлен в лабораторию и исследован в день дефекации, поэтому, как правило, доставляется утренний кал.

При невозможности исследования кала в день поступления материала в лабораторию используется физический способ хранения фекалий (при низкой температуре от 0 до 4°С не более суток) и химические консерванты. К ним относятся:

- жидкость Барбагалло: раствор формалина на физиологическом растворе (3 мл формалина 40% + 97 мл физраствора или 1 л дистиллированной воды + 30 мл формалина 40% + 8,5 г хлорида натрия).

- 4%-й раствор формалина.

- смесь 4%-го раствора формалина с равным количеством глицерина.

- раствор уксусной кислоты от 3 до 10%.

- растворы детергентов 1-1,5%: моющие средства типа "Лотос", "Экстра" (кроме биоактивных); перед приготовлением раствора из порошка удаляют влагу, выдерживая в сухожаровом шкафу при 100°С в течение 2 ч.

Заливается кал одним из приготовленных консервантов в объеме 1:1 или 1 часть фекалий и 2 части раствора консерванта, при этом тщательно перемешивается индивидуальной палочкой.

Хранить фекалии в растворах консервантов можно от нескольких месяцев до года. При более длительном хранении возможно разрушение яиц описторхисов.

Дуоденальное содержимое (желчь) доставляется в лабораторию в чистых химических или центрифужных пробирках сразу после зондирования пациента натощак.

Исследуют порции "В" и "С". Перед микроскопированием желчь смешивают с равным количеством эфира, взбалтывают и центрифугируют в течение 20 мин при 1 500-2 000 об./мин.

Паразитопологический диагноз описторхоза основывается на выявлении яиц паразита (табл. 1) в кале или дуоденальном содержимом. Следует помнить, что обнаружить яйца этого гельминта возможно только через 3-4 недели после заражения, используя эффективные методы копроовоскопии. Исследование проводится количественными модификациями метода эфир-формалинового (эфир-уксусного) осаждения или, при отсутствии условий, методом Като. Такое обследование позволяет определить наличие сочетанных инвазий и оценить интенсивность инвазии (число яиц описторхисов на 1 г фекалий), что важно для последующего выбора доз противопаразитарного препарата. Учитывая нарушение оттока желчи при описторхозе, для повышения эффективности поиска яиц гельминта целесообразно назначать желчегонные лечебные средства за 1-2 суток до исследования фекалий.

В случае отрицательного результата исследование фекалий повторяют несколько раз с промежутками 5-7 дней.

Дополнительно применяются серологические методы исследования - иммуноферментный анализ. Для выявления антител и антигенов описторхисов используется сыворотка крови обследуемого человека.

Забор крови из вены производится по общепринятым методикам.

Серологическая диагностика описторхоза на ранней фазе заболевания, до начала яйцепродукции паразита, является единственным методом лабораторной диагностики. При хроническом описторхозе она является вспомогательным методом, при котором требуется подтверждение паразитологическими методами диагностики. Чувствительность реакции (ИФА и РНГА) в острой фазе приближается к 100%, в хронической фазе заболевания - до 70% и зависит от интенсивности инвазии.

Ложноположительные результаты анализа возможны при исследовании сыворотки здоровых лиц в 1,0%, больных непаразитарными заболеваниями (аллергозы, патология желудочно-кишечного тракта, гепатобиллиарной системы, системные заболевания) - в 1,5%, токсоплазмозом - в 5,6%, токсокарозом - в 7,3%, эхинококкозом - в 15,4%, трихинеллезом - в 20,0%, фасциолезом - в 29,4% случаев.

В очагах описторхоза у коренных жителей наблюдаются низкие показатели серологических реакций вследствие врожденной толерантности. У пришлого населения (рабочие-вахтовики, переселенцы и др.) вследствие отсутствия врожденной невосприимчивости к заражению описторхисами, как правило, регистрируются высокие показатели серологических реакций.

При серодиагностике возможно получение ложноотрицательных результатов на фоне иммунодефицитных состояний вследствие сопутствующих хронических заболеваний или индуцированных приемов медикаментов (антибиотиков, глюкокортикостероидов, химиопрепаратов).

Показания к серологическому обследованию:

- высокая эозинофилия крови или лейкемоидная реакция по эозинофильному типу у лиц, употреблявших в пищу речную рыбу;

- лица, работавшие или проживавшие в эндемичных по описторхозу районах, а в настоящее время страдающие заболеваниями желчевыводящих путей.

Дифференциальный диагноз. Описторхоз, как и многие другие гельминтозы, отличается полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием ярких специфических признаков инвазии, поэтому необходимо проводить дифференциальный диагноз с целым рядом заболеваний.

В острой стадии инвазии описторхоз следует дифференцировать с трихинеллезом, вирусным гепатитом, другими трематодозами, аллергозами другой этиологии.

От трихинеллеза описторхоз отличает меньшая выраженность отечного синдрома, слабо выраженные миалгии, более позднее нарастание лихорадки и эозинофилии крови (на 2-3 неделях), в то время как при трихинеллезе - первые 2-5 дней. При описторхозе чаще отмечается умеренная гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы. Существенное значение для дифференциального диагноза имеет незначительное повышение уровня альдолазы в крови при описторхозе, в то время как при трихинеллезе он существенно повышается.

Основными симптомами, отличающими описторхоз от вирусного гепатита, являются острое начало, обычно без продромального периода, длительная высокая лихорадка, короткий период слабовыраженной желтухи, боли в правом подреберье и лейкемоидно-эозинофильная реакция.

При фасциолезе отмечается большая выраженность абдоминальных болей, поражение билиарной системы с самого начала, частые поражения сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальному диагнозу с парагонимозом помогает эпидемиологический анамнез, а также постоянство очаговых поражений легких и плевры при парагонимозе.

Хронический описторхоз не имеет существенных клинических отличий от хронического холецистита, холецистохолангита, гастродуоденита.