Приложение. Форма бланка лицензии на осуществление страховой деятельности

Приложение
к Указанию Банка России
"Об установлении формы бланка
лицензии на осуществление
страховой деятельности"
от 23 апреля 2014 г. N 3238-У
(с изменениями от 16 ноября 2014 г.)

 

                                                    Форма бланка лицензии

                                                       (лицевая сторона)*

 

                 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                             (БАНК РОССИИ)

 

                               ЛИЦЕНЗИЯ

 

на осуществление ________________________________________________________

                   (указывается деятельность в сфере страхового дела -

                    страхование, перестрахование, взаимное страхование,

                    посредническая деятельность в качестве страхового

                                        брокера)

 

        N __________                             от ___ _________ 20___г.

 

Вид деятельности ________________________________________________________

                 (указывается вид деятельности, осуществляемый страховой

                      организацией-добровольное страхование жизни,

                     добровольное личное страхование, за исключением

                       добровольного страхования жизни, добровольное

                      имущественное страхование или наименование вида

                          страхования в соответствии с федеральным

                   законом о конкретном виде обязательного страхования, в

                     случае если лицензия выдается на осуществление

                                       страхования)

 

Выдана __________________________________________________________________

          (указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное

        наименование (фирменное наименование), организационно-правовая

          форма юридического лица или фамилия, имя и (в случае если

              имеется) отчество индивидуального предпринимателя

 

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

                              (указывается место нахождения юридического

                               лица или место жительства индивидуального

                                          предпринимателя)

Почтовый адрес __________________________________________________________

                   (указывается почтовый адрес юридического лица или

                         индивидуального предпринимателя)

ОГРН (или ОГРНИП)_____________                      ИНН _________________

 

Срок действия лицензии __________________________________________________

                        (указывается без ограничения срока действия или

                         указывается срок действия лицензии в случаях,

                            установленных федеральными законами)

 

___________________________  ________________________  __________________

(должность уполномоченного   (подпись уполномоченного    (фамилия, имя,

лица лицензирующего органа)           лица)                 отчество

                                                         уполномоченного

                                                              лица)

 

М.П.

 

Регистрационный номер записи в едином государственном

реестре субъектов страхового дела                      __________________

 

_____________________________

* На бланке не печатается.

 

                                                     (оборотная сторона)*

 

Виды страхования ________________________________________________________

                  (указываются форма и виды страхования, осуществляемые

                   обществом взаимного страхования на основании устава,

                     в случае если лицензия выдается на осуществление

                               взаимного страхования)

Субъекты  Российской   Федерации,  на   территориях   которых   страховая

медицинская  организация  вправе   осуществлять   деятельность  в   сфере

обязательного медицинского страхования __________________________________

                                       (указываются субъекты Российской

                                       Федерации в случае если лицензия

                                          выдается на обязательное

                                          медицинское страхование)

Решение о предоставлении лицензии _______________________________________

                                    (указывается номер и дата принятия

                                                решения)

Решение о переоформлении лицензии (замене бланка лицензии)

_________________________________________________________________________

              (указывается номер и дата принятия решения)

 

                                                 Серия __________ N _____

 

_____________________________

* На бланке не печатается.