Глава IV Патогенез ботулизма и патологическая анатомия

Глава IV
Патогенез ботулизма и патологическая анатомия

Основным патогенетическим фактором при ботулизме является ботулинический токсин. Он вызывает гибель организма. Организм человека поражается токсином, имеющимся в пищевом продукте. Имеются, однако, мнения отдельных ученых, что патогенез ботулизма носит токсикоинфекционный характер.

К ботулиническим токсинам чувствительны многие животные и птицы, однако степень чувствительности их к токсинам разных топов различна. Так, морская свинка очень чувствительна к токсину В, норка - к токсину С, лошадь - к токсину типов А, В, С; в то же время кошки, собаки, рогатый скот и свиньи обладают значительной устойчивостью к токсинам типа А и В. Однако, если в корме находится большое количество этих токсинов, и эти животные могут заболеть ботулизмом и погибнуть.

Люди очень чувствительны к токсинам типов А, В, Е и F.

При этом следует отметить важную особенность, касающуюся генеза интоксикации токсином типа Е. Как известно, на питательных субстратах возбудитель ботулизма типа Е образует меньшей силы токсин, чем возбудители типов А, В и F. Однако тяжесть интоксикации и высокая летальность при ботулизме типа Е превосходит, как правило, таковые при ботулизме А, В и F. Причиной таких различий является существование токсина Е в двух формах: в форме протоксина - незрелого токсина, образовывающегося при росте возбудителя типа Е на питательных субстратах при отсутствии ферментов микробного или животного происхождения. Такой малоактивный протоксин, попадая с пищевыми продуктами в желудок, во много крат активизируется ферментами и уже в активном состоянии всасывается в кишечнике. Поэтому освобождение желудка от содержимого как важное лечебное мероприятие при ботулинической интоксикации, обусловленной токсином типа Е, приобретает исключительное значение.

Изложение вопросов генеза ботулинической интоксикации, как и генеза любого заболевания, ставит целью объяснить многообразие клинических проявлений ботулизма, их этапность проявления и развития и, основываясь на объективных данных, устанавливающих "точку приложения токсина", воздействовать на этот интимный механизм взаимореакции чувствительных элементов организма с ядом с целью восстановления нормальных функций жизнедеятельности. Важным вопросом генеза ботулизма является причина смерти при этом заболевании, поскольку в зависимости от ответа определяется и тактика медицинского вмешательства.

Многолетний период изучения ботулизма отечественными и зарубежными авторами не продвинул нас вперед в плане предложений по эффективному методу лечения. Устоявшаяся истина о том, что антитоксическая сыворотка является единственным средством лечения и чем раньше она применяется, тем эффективнее, не подвергается ревизии даже тогда, когда в одинаковых условиях лечения один больной умирает, другой выздоравливает. Множество гипотез и недостаточность экспериментальных исследований и детальных клинических наблюдений не являются основой, на которой могла бы строиться рациональная схема терапии ботулизма.

Некоторые авторы утверждают, что из крови токсин проникает в органы, где поражает клетки различных тканей, в первую очередь нервной системы, наиболее чувствительной к ботулиническим токсинам. Резкое поражение сосудов обнаруживается при вскрытии трупов и экспериментально установлено на изолированных органах людей и животных. Вследствие повреждения эндотелия капилляров и прекапилляров центральной нервной системы токсин проникает в ткань головного мозга, вызывая клинические симптомы бульбарного происхождения. При этом в ликворе людей и животных, больных ботулизмом, токсины на обнаруживаются.

Итак, при ботулизме имеет место поражение бульбарных отделов головного мозга без попадания токсина в ликвор.

Признание особой чувствительности нервной системы по отношению к ботулиническому яду, по-видимому, может быть распространено только на двигательную сферу, поскольку область психическая даже в тяжелых случаях отравления, как правило, у больных не вовлекается в процесс.

Выраженные явления миастении и общей адинамии при ботулизме свидетельствуют о поражении двигательной и опорной мускулатуры. В связи с этим резко ослабевает тонус мускулатуры, которая становится тестообразной; происходит замедление пульса, ослабление кишечной перистальтики, изменение секреторной деятельности желез, расширение сосудов кожи и внутренностей. Наиболее демонстративно эти нарушения проявляются тогда, когда в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма.

Механизм такого поражения недостаточно изучен, но в эксперименте показана его обратимость. Нарастающие симптомы мышечной слабости межреберных мышц и диафрагмы в конечном итоге приводят к остановке дыхания и смерти больного. Если бы в основе летального исхода лежали механизмы центрального происхождения (бульбарные поражения), то восстановление жизни было бы крайне трудным. Однако случаи реанимации при ботулизме с использованием искусственных легких заставляют пересмотреть всю тактику медицинского вмешательства и использовать все доступные средства и методы для возвращения к жизни пострадавшего. В эксперименте при ботулинической интоксикации установлены две важные закономерности: первая заключается в том, что введение животному одномоментно различных типов токсина приводит в итоге к суммации токсического действия; вторая связана с феноменом парадоксальной чувствительности, когда многократное и частое введение токсина вызывает летальный исход, хотя общая доза его не превышала половины смертельной дозы. Установлено, что ботулинический токсин типа А избирательно действует на периферические холинергические нервные окончания, в то время как адренергические ткани не чувствительны к нему.

Кроме пищеварительного тракта, токсин может проникнуть и через дыхательные пути, как это имело место в ФРГ (1962 т.), когда три сотрудника, работавшие с морскими свинками, находившимися в камере с распыленным токсином, заболели ботулизмом в результате вдыхания пыли, содержащей ботулинический токсин.

Описаны также случаи раневого ботулизма, когда возбудитель этой болезни попадал в рану с почвой, там размножался и вызывал отравление. Наблюдался раневой ботулизм у мужчины после ранения пилой, у девочки после ранения ног и груди, у мальчика после огнестрельного ранения.

Ботулинические токсины выделяются из организма с мочой, желчью и фекалиями. Эти выделения можно использовать для лабораторной диагностики ботулизма.

При вскрытии трупов людей и животных, погибших от ботулизма, обнаруживается резкая гиперемия всех внутренних органов, сопровождающаяся множественными мелкими и крупными кровоизлияниями. Оболочки головного мозга сильно гиперемированы, встречаются геморрагии. В ткани мозга обнаруживаются тромбозы, дегенеративно-некрологические, деструктивного характера поражения эпителия сосудов. Стенки сосудов ткани мозга разрыхлены. Наиболее поражены ганглиозные клетки нервной системы. Наблюдается вакуолизация протоплазмы, распад ядра. Форма клеток изменяется, отростки отпадают, изменения также происходят в нейроглии.

В сердце волокна соединительной ткани набухают, наблюдается явление некробиоза. Происходит фрагментация миокарда; поперечная полосатость исчезает. Сосуды сердца резко переполняются кровью, обнаруживается набухание эндотелия в капиллярах и мелких сосудах. Местами некробиоз.

Легкие наполнены кровью, отечны. Картина резкой геморрагической пневмонии; в некоторых случаях имеется опеченение отдельных участков легкого, а иногда и целых долей. Капилляры легкого резко расширены, переполнены эритроцитами в альвеолах скопление эритроцитов. Печень полна кровью, увеличена, буроватого цвета, дряблой консистенции. При микроскопии отмечается зернистое перерождение клеток печоночной ткани, жировая альтерация, набухание коллагеновых волокон соединительной ткани, диссоциация печеночной паренхимы.

В почках сильно изменен эпителий извитых канальцев, в прямых канальцах дегенеративные изменения.

Слизистая пищеварительного тракта резко гиперемирована. В слизистой желудка точечные и более крупные кровоизлияния; она набухшая, желтоватого цвета, разрыхлена, очень легко разрывается. Сосуды кишечника резко инъицираваны и придают серозной оболочке "мраморный" рисунок, слизистая кишечника набухшая, при микроскопии обнаруживается расширение сосудов, повреждение стенки и выход эритроцитов.

Из скелетных мышц сильнее всего поражаются мускулатура грудной клетки, брюшной стенки и конечностей.

Мышцы имеют "вареный", с сероватым оттенком вид; при микроскопии обнаруживается расширение сосудов, стаз в капиллярах, исчезает поперечнополосатая исчерченность, волокла набухают, имеют вид, как при ценкеровском перерождении.