Глава V Клиника, диагностика и лечение ботулизма

Глава V
Клиника, диагностика и лечение ботулизма

Клиническое течение. Инкубационный период при ботулизме продолжается от 6 до 30 часов, удлиняясь в редких случаях до нескольких дней. Чаще инкубационный период составляет 8-12 часов. Тяжелым формам болезни, связанным с массивным поступлением в организм токсина возбудителя, свойствен и более короткий инкубационный период.

Болезнь начинается остро в первые 2-3 часа от начала ее возникает недомогание, общая разбитость, выраженная миастения (мышечная слабость), незначительная головная боль, ухудшается сон и аппетит. Вскоре появляется значительная сухость во рту, ощущение жажды; у некоторых больных имеются умеренно выраженные боли в животе, продолжающиеся первые 2-3 дня заболевания. Ранним и довольно часто встречающимся симптомом ботулизма является рвота, которая может повторяться в течение первых двух дней болезни. Сначала рвотные массы содержат остатки пищи, затем в них присутствуют слизь и примесь желчи.

Характерным симптомом служит запор, который может наблюдаться на протяжении всего периода клинических проявлений болезни. Нередко запор сочетается с метеоризмом. Как редкая особенность клинического течения ботулизма должно быть отмечено наблюдаемое в первые 2 дня болезни учащение стула, который может быть кашицеобразным или жидким, но не содержит в себе патологических примесей; вскоре, однако, выделение жидких каловых масс сменяется стойким запором. Следует указать, что запор и метеоризм наблюдаются у 75-85% больных.

Температура у многих больных может оставаться нормальной или же повышаться на 1-2 дня, оставаясь при этом в пределах 37,7-38°; какой-либо закономерной температурной кривой отметить обычно не удается. Однако надо иметь в виду, что помимо субфебрилитета у отдельных больных может отмечаться и более значительное повышение температуры - до 39-39,5°. Общая продолжительность лихорадочного периода в сравнительно редких случаях может составлять 3-5 дней. При распознавании ботулизма врач должен учитывать эти, довольно редко встречающиеся особенности, но также иметь в виду, что в подавляющем большинстве случаев ботулизм протекает при нормальной температуре.

В самые первые часы от начала заболевания может появляться легкое головокружение. Рано проявляется расстройство светоощущения, больной видит все предметы как бы в тумане; некоторые больные, указывая на ухудшение зрения, говорят о том, что какая-то пелена, "сетка" отделяет их от окружающих предметов.

Клиника ботулизма богата неврологическими симптомами, особенно часто в отношении иннервации мышц глазного яблока. Генез этих неврологических симптомов недостаточно изучен, поэтому трактовка их как следствие поражения ядер черепно-мозговых нервов может быть принята лишь в качестве гипотезы. Более вероятно, что в основе неврологических симптомов, как и в явлениях выраженной общей миастении, а также слабости отдельных мышечных групп, лежит поражение или нарушение интимного механизма передачи раздражения с нервного окончания на мышечное волокно. Этими неврологическими симптомами, а также парезом аккомодации объясняется отмечаемое у многих больных ухудшение зрения.

К исходу первых суток от начала заболевания могут наблюдаться различные другие неврологические симптомы, которые встречаются не только изолированно, но могут сочетаться между собой. Наиболее постоянными неврологическими симптомами служат: ухудшение зрения (пелена или "сетка" перед глазами), двоение в глазах (диплопия), расширение зрачков (мидриаз) при неравномерности их величины (анизокория). Различие в ширине зрачков правого и левого глаза может быть резко выраженным. Вследствие диплопии, развивающейся при парезе содружественного движения глаз (расстройства конвергенции), больной не в состоянии читать печатный текст, так как строчки и буквы кажутся ему "разбегающимися". При осмотре больного обращает на себя внимание небольшая инъекция склер, мидриаз и анизокория. У многих больных резко нарушается аккомодация зрения.

Парез глазодвигательных нервов приводит к выраженному косоглазию (страбизму). У отдельных больных может наблюдаться парез взора; при этом у больного отмечается полная неподвижность обоих глазных яблок (симптомом "остановившихся глаз"). В качестве изолированного признака поражения черепно-мозговых нервов, а также в сочетании с другими неврологическими симптомами у ряда больных наблюдается неравномерность ширины глазной щели, развивающаяся вследствие опущения (птоза) верхнего века на одной стороне лица. К числу неврологических симптомов, наблюдаемых с меньшим постоянством, относятся: ограничение подвижности глазных яблок (кнаружи или кнутри), горизонтальный нистагм. У некоторых больных возможен парез лицевого нерва, чаще двухсторонний. При легких формах ботулизма этот парез выявляется с трудом.

Нередки проявления неврологических расстройств, выражающиеся нарушениями глотания, расстройства речи (гнусавый голос или скандированное произношение). У отдельных больных расстройства глотания являются одним из наиболее ранних симптомов болезни, доминирующим во всей ее клинической картине. Эти расстройства обусловлены спазмом констрикторов глотки или мускулатуры шейного отдела пищевода, что препятствует прохождению пищи. Нередко эти расстройства сочетаются с отсутствием глотательного рефлекса, свисанием одной или обеих небных занавесок, отклонением язычка в ту или другую сторону, опусканием одной из небных дужек. Ларингоскопия устанавливает уровень стойкого спазма гладкой мускулатуры, препятствующего прохождению пищи; чаще он соответствует расположению черпаловидных хрящей. Прохождение по пищеводу не только твердой, но и жидкой пищи становится невозможным.

Затрудненность глотания в части случаев вызывается парезом или параличом констрикторов глотки. В таких случаях дисфагия может сопровождаться также парезом мягкого неба, попаданием пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. В конце первого дня от начала заболевания симптомы болезни нарастают. Усиливается сухость во рту, голос больного становится слабым, речь невнятной, запор приобретает стойкий характер. Усиливается расстройство зрения, больной жалуется на мелькание "мушек" и ощущение "сетки" перед глазами; если до этого момента уже имелись страбизм и диплопия, то эти нарушения со второго дня прогрессируют. В первые 2-3 дня от начала заболевания кожа становится сухой и бледной вследствие спазма поверхностных кровеносных сосудов. Пульс, как правило, отстает от уровня температуры, может наблюдаться резкая брадикардия. Кровяное давление остается на уровне, свойственном данному больному до момента его заболевания ботулизмом. Начиная со 2-3-го дня болезни границы сердца несколько расширяются, тоны на верхушке значительно приглушены, иногда прослушивается легкий систолический шум. Ломкость кровеносных капилляров повышается.

Язык при высовывании отклоняется в ту или другую сторону; спинка его покрыта грязно-белым налетам, ко 2-3-му дню болезни он становится сухим. Живот несколько вздут, мягкий и безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Глазные симптомы достигают своего максимального развития к 3-5-му дню от начала болезни, некоторые из них могут появляться не с самого ее начала. К нарушениям речи и глотания могут присоединяться мышечные судороги. В первые 2-3 дня болезни сухость слизистых оболочек полости рта, жажда являются постоянными симптомами. У ряда больных наблюдается одышка, они жалуются на "замирания" сердца.

Как исключение из общего правила может наблюдаться повышенная саливация, а также воспаление сосочка зрительного нерва с ретинитом, ограничением поля зрения, амблиопией.

Тяжело протекающие случаи ботулизма обычно сопровождаются выраженным расстройством дыхания, в основе которого лежит поражение межреберных мышц и мышц диафрагмы.

Нередко наблюдается парез мускулатуры мочевого пузыря, что приводит к незначительному отделению мочи, несмотря на то, что почки функционируют нормально.

При благоприятном исходе симптомы болезни проявляются на протяжения 4-15 дней; однако неврологические симптомы могут носить стойкий характер, продолжая сохраняться до 25-30 дней. В случаях, сопровождающихся параличом межреберных и диафрагмальных мышц, когда применялось искусственное дыхание, патологические симптомы могут сохраняться до полутора месяцев.

Диагноз. Болезнь распознается на основании клинической картины с учетом анамнеза и эпидемиологических данных. Необходимо учитывать употребление в пищу инфицированного продукта, содержащего токсин ботулизма; при вспышке заболеваний ботулизмом необходимо принять во внимание наличие других больных, употреблявших тот же пищевой продукт; последний подвергается исследованию на присутствие в нем бактерий ботулизма и их токсина. Диагноз подкрепляется данными лабораторных исследований, в частности, проведением биологической пробы на белых мышах с целью обнаружения токсина бактерий ботулизма в сыворотке крови больных (см. Главу VI. Лабораторная диагностика ботулизма).

При постановке диагноза ботулизма необходимо принять во внимание острое начало болезни, наличие сухости во рту, раннее появление неврологических симптомов, особенно в отношении глаз, дизартрический и дисфагический синдромы, возможность парезов и параличей лицевого нерва.

Дифференциальный диагноз должен проводиться как с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися бульбарными расстройствами, так и с различными интоксикациями, вызванными химическими и пищевыми продуктами. Говоря о последних, нужно иметь в виду отравления ядовитыми грибами, в первую очередь бледной поганкой. Однако в отличие от ботулизма при отравлениях бледной поганкой наблюдаются симптомы гастроэнтерита, очень обильное слюноотделение, возможна рвота, вегетативные расстройства. Нередко возникают симптомы токсического гепатита.

В отдельных случаях возникает необходимость дифференциального диагноза с отравлениями метиловым спиртом; необходимо учитывать, что эти отравления сопровождаются ранним и прогрессирующим поражением остроты зрения, что не свойственно больным ботулизмом, у которых расстройства аккомодации, появление "пелены", "мушек" или "сетки" перед глазами не связано с поражением зрительного нерва.

При отравлении атропином, белладонной наряду с параличами глазных мышц наблюдается общее возбуждение, в части случаев потеря сознания, тахикардия.

При наличии подозрения на ботулизм у больного с выраженным неврологическим симптомокомплексом необходимо иметь в виду бульбарные формы полиомиелита и бешенства. Помимо анамнеза, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований, в диагностике этих случаев заболевания необходимо иметь в виду ряд клинических сходств и различий между ними. Так, в частности, для полиомиелита характерно раннее появление потливости кожи головы, отсутствие сухости во рту, снижение тонуса отдельных мышц или мышечных групп, на что указывают и данные миографии, развитие у 30-35% больных парезов или параличей лицевого нерва и, что особенно важно, сохранение вкусовой чувствительности. Вместе с тем при полиомиелите наблюдаются симптомы, не свойственные ботулизму, в том числе: повышение температуры в течение 4-5 дней с повторной волной, боли в нервных стволах и в позвоночнике, смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз в спинномозговой жидкости со сменой белково-клеточной на клеточно-белкавую диссоциацию. В отдельных случаях требуется дифференциальный диагноз с вирусным полирадикулоневритом.

Для бульбарной формы бешенства типично раннее появление галлюцинаций, возбуждение, нередко мышечные судороги, обильная саливация, гидрофобия. Важную роль играет анамнез - укус или ослюнение животными, вызывающими подозрение на бешенство.

Как правило, тщательный анализ клинических симптомокомплексов, анамнез, эпидемиологические данные и проведение дифференциального диагноза позволяют правильно обосновать диагноз ботулизма. Однако по возможности следует использовать методы лабораторной диагностики, особенно в случаях с маловыраженным неврологическим симптомокомплексом.

Лечение. Все больные ботулизмом, независимо от клинической формы болезни, подлежат госпитализации с тщательным врачебным наблюдением и заботливым уходом.

Приступая к лечению больного, врач должен прежде всего освободить желудок и кишечник от содержимого, что имеет первостепенное значение, особенно в случаях, когда заболевание вызвано токсином типа Е. Не дожидаясь окончательного лабораторного заключения о природе интоксикации и основываясь на клинических и анамнестических данных, врач должен в возможно короткий срок приступить к сывороточному лечению, используя поливалентную сыворотку (ABE). В дальнейшем, после установления типа токсина, вызвавшего заболевание, следует использовать для лечения типоспецифическую моновалентную сыворотку против данного типа.

Разработаны рациональные дозировки сыворотки каждого из этих типов, рассчитанные для взрослого. При первом введении подкожно или лучше внутримышечно взрослому больному при ботулизме, протекающем в средне-тяжелой форме, вводится: 10 000-15 000 международных единиц (ME) антитоксической сыворотки типа А, 5 000 ME сыворотки типа В и 15 000 ME сыворотки типа Е*(2).

При первом введении применяется по общим правилам дробная дессенсибилизация организма, либо выполняется метод десенсибилизации по Безредка.

На протяжении первых суток от начала лечения сыворотка в указанных дозах вводится еще один или (при особо тяжелом течении болезни и поздно начатом лечении) два раза с интервалами 6-8 часов между введениями. Во второй, третий и четвертый день лечения соответственно тяжести болезни дозы вводимой сыворотки остаются прежними или могут быть уменьшены до 10 000 ME для сыворотки типа А, 10 000 ME сыворотки типа Е. Что касается антитоксической сыворотки типа В, то ее следует продолжать вводить в тех же дозах, т.е. по 5 000 ME. Больным тяжелой формой ботулизма сыворотка вводится в дозах, превышающих вышеуказанные в полтора раза. Если рано установлен тип токсина, вызвавшего ботулизм, можно применять моновалентную сыворотку.

Продолжительность курса сывороточного лечения определяется степенью тяжести течения болезни и получаемым эффектом, который характеризуется исчезновением симптомов со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы. В случаях легкого течения болезни сыворотку можно применять в течение двух дней, при среднетяжелых формах болезни требуется вводить сыворотку на протяжении 6-7 дней.

Общая продолжительность курса лечения антитоксической сывороткой должна составлять в среднем от 5 до 6 дней; продолжать лечение свыше 7-8 дней нецелесообразно в связи с тем, что к этому моменту сыворотка уже успевает связать свободно циркулирующий в крови токсин, а кроме того, начиная с 7-8-го дня по отношению к ней организм начинает продуцировать преципитины, парализующие терапевтический эффект сыворотки.

Положительное влияние сыворотки характеризуется уменьшением симптомов интоксикации организма, в первую очередь - ослаблением офтальмоплегического, дизартрического и дисфагическото синдромов.

В связи с дезинтоксикационным влиянием и возможным подавлением возбудителя ботулизма, проникшего в кишечник, следует считать целесообразным назначение больным ботулизмом внутрь левомицетина в дозах по 0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 4-5 дней. Лавомицетин должен назначаться только в качестве дополнительного средства лечения ботулизма, поскольку основным методом его терапии является применение антитоксической противоботулинической сыворотки.

При выраженных расстройствах дыхания, обусловленных поражением межреберных мышц и мышц диафрагмы, к применению всей вышеуказанной комплексной терапии необходимо присоединить искусственное дыхание, которое осуществляется после трахеотомии путем подключения больного к аппарату искусственного дыхания. Это возможно лишь после доставки больного в респираторный центр или при наличии на месте безотказно работающей аппаратуры, хорошо инструктированного и обученного медицинского персонала, с постоянным контролем в лаборатории газового состава и биохимических компонентов сыворотки крови, а также обеспечением питания больного через зонд или с помощью питательной клизмы.

Диета больных должна быть разнообразной по составу пищевых веществ и предусматривать введение в организм достаточного количества белков, жиров, углеводов и витаминов. Общий калораж пищевого рациона в сутки должен достигать 2500-3000 больших калорий за сутки. Пища должна быть легко усвояемой, полужидкой; рекомендуется 4 приема пищи в сутки. Следует позаботиться о введении в организм повышенных по сравнению с физиологической потребностью количеств витаминов , и , а также аскорбиновой кислоты. Последнюю назначают в дозах 0,5 г в сутки на протяжении 7-8 дней.

При выраженной дисфагии и невозможности глотания прибегают, в зависимости от характера нарушений, к питанию через зонд или применяют питательные клизмы.

Обслуживание больного, у которого внешнее дыхание обеспечивается искусственно, требует круглосуточных дежурств медицинского персонала, контроля за внешним дыханием и обменом веществ в организме заболевшего в течение длительного периода времени. Аппаратное искусственное дыхание может потребоваться на протяжении длительного времени - вплоть до того момента, когда будет достаточно восстановлено активное и самостоятельное внешнее дыхание у самого больного. Благодаря этому удается спасти жизнь тем больным, которые являлись бы обреченными, если бы им не было обеспечено эффективного искусственного дыхания, проводимого наряду с антитоксической терапией.

Во всех случаях среднего и тяжелого течения ботулизма требуется применение неспецифической дезинтоксикации организма, для чего используют капельные внутривенные или подкожные вливания 5% раствора глюкозы пополам с физиологическим раствором. Деятельность сердечно-сосудистой системы по соответствующим показаниям поддерживают применением мягкодействующих препаратов - кордиамина, камфоры и т.п. В случаях коллапса применяют струйные внутривенные вливания инфузионных жидкостей типа поливинилпирролидона; применяют средние терапевтические дозы мезотона, эфедрина или норадреналина. При любых методах лечения больной должен достаточно длительный срок находиться на постельном режиме. Это объясняется, в частности, тем, что токсин ботулизма тяжело поражает нервные ганглии и мышцу сердца; поэтому преждевременное вставание с постели и физическое переутомление выздоравливающих после ботулизма могут иметь для них тяжелые последствия с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Вышесказанным определяется необходимость щадящего режима для реконвалесцентов после перенесенного заболевания ботулизмом. Выписка реконвалесцента из стационара производится через 7-10 дней после исчезновения всех клинических симптомов болезни.

Основными критериями выздоровления служит исчезновение патологических симптомов со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы - ликвидация дисфагического, дизартрическото и офтальгического синдромов, а также расстройств внешнего дыхания.

Своевременно оказанная терапевтическая помощь больному ботулизмом позволяет рассчитывать на благоприятный исход, особенно в тех случаях, когда она была основана на комплексе мероприятий. Вместе с тем необходимо учитывать, что, несмотря на серьезный прогноз при ботулизме, энергичное лечение даже в сравнительно поздние сроки от развития клинической картины болезни и при тяжелом ее течении позволяет добиться благоприятных результатов.