Приложение. Заявка на оказание содействия МГН

Приложение
к распоряжению ОАО "РЖД"
от 11 марта 2014 г. N 622р

             Заявка на оказание содействия МГН N _____

Персональные данные

* Ф. И. О.:

* Улица, дом, квартира:

Город:

Телефон:               * Мобильный тел.:

E-mail:                N и серия паспорта/иного

                       документа, удостоверяющего личность

Принадлежность к инвалидности или др. МГН

          /-\                        /-\ * Следует от/к месту  /-\

Групп I   | | по         колясочники | |   лечения на носилках | |

          |-|                        |-|                       \-/

      II  | | проблемам  по зрению   | |

          |-|                        |-|

      III | | здоровья:  по слуху    | |

          \-/                        \-/

* Необходима помощь:

/-\            /-\              /-\            /-\

| |при посадке | |при пересадке | |при высадке | |предоставление

\-/            \-/              \-/            \-/кресла-каталки

/-\                             /-\

| |при оформлении билета        | |при оформлении билета

\-/в спецкупе                   \-/из общей продажи

Наличие документов для оформления билета на места для инвалидов в поездах

дальнего следования:

/-\

| |Индивидуальная программа реабилитации инвалида

\-/

/-\

| |Документ  лечебного  учреждения  в  которое/из  которого  на  носилках

\-/неотложно следует пассажир

                       /-\                /-\

* Поезд           Туда | | Туда и обратно | |

                       \-/                \-/

Туда

Отправление:				Прибытие:
N поезда	N вагона		N места	N поезда	N вагона		N места
Дата:		Время:		Дата:		Время:

* Место выкупа проездного билета ________________________________________

                    /-\                  /-\

* пассажир следует: | | с сопровождающим | | с багажом

                    \-/                  \-/     /-\     /-\

* Требуется ли техническое средство при посадке  | | Да  | | Нет

  (подъемник/рампа)                              \-/     \-/

                                                 /-\     /-\

* Пассажир едет в составе группы                 | | Да  | | Нет

                                                 \-/     \-/

Обратно

Отправление:				Прибытие:
N поезда	N вагона		N места	N поезда	N вагона		N места
Дата:		Время:		Дата:		Время:

* Место выкупа проездного билета ________________________________________

                    /-\                  /-\

* пассажир следует: | | с сопровождающим | | с багажом

                    \-/                  \-/     /-\     /-\

* Требуется ли техническое средство при посадке  | | Да  | | Нет

  (подъемник/рампа)                              \-/     \-/

                                                 /-\     /-\

* Пассажир едет в составе группы                 | | Да  | | Нет

                                                 \-/     \-/

Тип инвалидной коляски и масса брутто

                         /-\           /-\              /-\

Тип инвалидной коляски   | | складная  | | нескладная   | | электро

                         \-/           \-/              \-/

* Место для встречи на вокзале:

                 /-\           /-\ У фасада вокзала (не менее чем за

"Точка" встречи  | | У вагона  | | 30 мин до отправления)

                 \-/           \-/ предоставление кресла-каталки

Примечания  (указать  детали расположения  места  встречи  маломобильного

пассажира  ответственными  сотрудниками  или  иные  сведения  по  желанию

заявителя): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер специализированного транспортного средства заявителя:

_________________________________________________________________________

                          /-\                  /-\

Статус заявки:  Выполнена | |     Не выполнена | |

                          \-/                  \-/