Приложение 2. Запрос (заявление)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Организация
информационного обеспечения граждан,
организаций и общественных объединений
(выдачи архивных справок,
архивных копий, архивных выписок,
информационных писем) на основе
документов Архивного фонда Москвы
и других архивных документов"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

__________________________________    ___________________________________

(ФИО физического лица (в том числе    (наименование органа исполнительной

физического                  лица,    власти        города        Москвы,

зарегистрированного   в   качестве    подведомственной             органу

индивидуального  предпринимателя),    исполнительной власти города Москвы

полное  наименование организации и    организации)

организационно-правовой      формы    ___________________________________

юридического  лица  в  лице:  (для                 (должность)

юридических лиц)                      ___________________________________

__________________________________          (ФИО должностного лица)

        (ФИО руководителя)

  или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

__________________ (вид документа)

___________________ (серия, номер)

_______________ (кем, когда выдан)

Адрес   фактического    проживания

(места нахождения)

__________________________________

Сведения      о    государственной

регистрации    юридического   лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ____________________

Контактная информация

тел. _____________________________

эл. почта ________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

     Содержание запроса:

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить  лично, представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение   об  отказе  в  приеме  документов  (информации,  сведений,

данных),    необходимых  для  получения  государственной  услуги,  прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный кабинет" ________________________________________________________

     (указывается  форма  и  способ  информирования,  в  том  числе адрес

электронной  почты, номер телефона для смс-информирования, номер телефона

для  информирования  по  телефону)  (указывается  при  желании  получения

соответствующей информации).

Подпись _________________                     ___________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись _________________                     ___________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата ____________________