Приложение 3. Форма интерактивного запроса с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) г. Москвы

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Организация
информационного обеспечения граждан,
организаций и общественных объединений
(выдачи архивных справок,
архивных копий, архивных выписок,
информационных писем) на основе
документов Архивного фонда Москвы
и других архивных документов"

                      Форма интерактивного запроса

     с использованием Портала государственных и муниципальных услуг

                         (функций) города Москвы

     Заявление    на  оказание  услуги  (только  в  случае  обращения  за

получением информации о трудовом стаже, заработной плате, награждении):

     Личные данные заявителя:

     Фамилия:* (из "личного кабинета")

     Имя:* (из "личного кабинета")

     Отчество: (из "личного кабинета")

     Телефон:*

     E-mail:*

     Документ, удостоверяющий личность:

     Тип документа:*

     Серия документа:*

     Номер документа:*

     Когда выдан документ:*

     Кем выдан документ:*

     Код подразделения, выдавшего документ:

     Период запрашиваемого документа:

     Дата с:*

     Дата по:*

     Сведения о лице, в отношении которого запрашивается информация:

     Фамилия:*

     Имя:*

     Отчество:

     Дата рождения:*

     Документ, удостоверяющий личность:

     Тип документа:*

     Серия документа:*

     Номер документа:*

     Когда выдан документ:*

     Кем выдан документ:*

     Информация  запрашивается  в  отношении  документов, составленных на

территории:* (Москва/Московская область)

     Фамилия лица в запрашиваемый период (с учетом смены фамилии):*

     Имя лица в запрашиваемый период:*

     Отчество лица в запрашиваемый период:

     Сведения о награждении (возможно указать несколько значений):**

     Название медали, знака, почетной грамоты и др.:*

     Название организации в период награждения:*

     Вышестоящая организация (ведомственная подчиненность):*

     Должность на период награждения:*

     Сведения о месте работы (возможно указать несколько значений):***

     Название организации в период работы:*

     Структурное подразделение:*

     Должность:*

     Сведения    о    трудовом    стаже    (возможно   указать  несколько

значений):****

     Название организации в период работы:*

     Структурное подразделение:*

     Прикрепляемые документы:

     Документ о трудовой деятельности (трудовая книжка):

     Способ выдачи результата:*

     - выдать лично в форме документа на бумажном носителе;

     -    направить   в  форме  электронного  документа,  подписанного  с

использованием  электронной  подписи,  через  Портал  (в электронном виде

предоставляется    архивная  справка,  архивная  выписка,  информационное

письмо или мотивированный отказ).

------------------------------

*(1) Обязательные поля.

*(2) Заполняется в случае обращения за получением информации о награждении.

*(3) Заполняется в случае обращения за получением информации о заработной плате.

*(4) Заполняется в случае обращения за получением информации о трудовом стаже.