Приложение N 2. Примерная форма заявления избирателя, которое подается в ТИК (ИКМО, ОИК, УИК)

Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
о порядке проведения досрочного
голосования в помещениях комиссий
на выборах в органы государственной
власти субъектов Российской Федерации,
органы местного самоуправления,
референдуме субъекта Российской Федерации,
местном референдуме

Примерная форма заявления избирателя, которое подается
в ТИК (ИКМО, ОИК, УИК)

                            В   территориальную   избирательную  комиссию

                            (либо  избирательную  комиссию муниципального

                            образования, окружную избирательную комиссию,

                            участковую  избирательную  комиссию)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            ____________________________________________,

                                       фамилия, имя, отчество

                            проживающего (ей) по адресу: ________________

                            _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с тем,  что я  буду отсутствовать по месту жительства  и  не

смогу  прибыть  в день голосования  ___________________  в  помещение для

                                            дата

голосования   избирательного  участка  по  месту  жительства  по  причине

_________________________________________________________________________

                            указать причину

__________________________________________________________________, прошу

предоставить мне возможность проголосовать досрочно.

     _______________________              __________________________

            дата                                   подпись

     Выдан бюллетень (бюллетени) в помещении ТИК (ИКМО, ОИК, УИК).

     1. _________________________________________________________________

                    (наименование избирательной кампании)

     2. _________________________________________________________________

                    (наименование избирательной кампании)

     3. ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___

                    (наименование избирательной кампании)

     ______________       ________________           ____________________

         дата                  время                   подпись члена ТИК

                                                       (ИКМО, ОИК, УИК)