Приложение N 19. Форма информации о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Приложение N 19
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся без
попечения родителей

Форма

Информация
о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя________________________________Пол___________________________________

Месяц, год рождения______________________________________________________

Приметы__________________________________________________________________

                         (цвет глаз, цвет волос)

Особенности характера____________________________________________________

Цвет глаз _____________________Цвет волос _______________________________

Этническое происхождение_________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

Физическое развитие______________________________________________________

Умственное развитие______________________________________________________

Наличие (отсутствие) инвалидности________________________________________

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Имя__________________год рождения________________________________________

К информации прикладывается   фотография ребенка   (либо ее   электронная

копия).

Возможные формы семейного устройства_____________________________________

_________________ ________________ ______________________________________

  (должность)        (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.