Приложение N 13. Форма заключения органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение N 13
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся без
попечения родителей

Форма

Бланк органа опеки
и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина*, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)**

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения:____________, зарегистрированный по адресу:________________

                                                          (с указанием

                                                       почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов)__________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения:________, зарегистрированный по адресу: ___________________

                                                          (с указанием

_________________________________________________________________________

                        почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу_______________________________________________

                                (с указанием почтового

_________________________________________________________________________

                               индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии  повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения между членами семьи,  наличие близких родственников  и их

отношение к приему  ребенка в семью,   характерологические    особенности

кандидата    в  усыновители,   опекуны (попечители), приемные   родители,

патронатные воспитатели);   при усыновлении (удочерении) ребенка одним из

супругов   указать наличие согласия   второго супруга на      усыновление

(удочерение), при установлении    опеки (попечительства) -  согласие всех

совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего

возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим   желание стать

опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность______________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,   отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)_____________________

Материальное положение (имущество, размер    заработной платы, иные  виды

доходов,   соотношение  размера    дохода    с прожиточным     минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью__________________

_________________________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей,  пол,

возраст,      особенности   характера, внешности,    согласие /несогласие

гражданина   принять в семью   ребенка, имеющего отклонения в развитии; в

случае согласия гражданина принять   в  семью такого ребенка   необходимо

указать наличие у гражданина   условий для воспитания   такого ребенка, а

также дать  оценку   соответствия пожеланий     гражданина   относительно

количества и возраста детей,    которых   он хочет принять в семью,   его

возможностям:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности граждан (ина)___________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)***:

_________________________________________________________________________

         (в том числе: если количество детей, которых гражданин

_________________________________________________________________________

  желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

_________________________________________________________________________

     условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет

_________________________________________________________________________

  возможность принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом

_________________________________________________________________________

  опеки и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть

            передан на воспитание в данную семью)

____________________ _____________ ______________________________________

   должность           подпись      фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

______________________________

* Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

** Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

*** Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.