Приложение N 12. Форма заявления гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства / в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Приложение N 12
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных о
детях, оставшихся без попечения
родителей

Форма

                            _____________________________________________

                            (наименование органа государственной власти)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            от___________________________________________

                                  (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                           гражданина (-ан)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

Заявление
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства / в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Я (Мы),__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство___________________Паспорт: серия______________N _____________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

и________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии

                 либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство__________________Паспорт: серия_____________N _______________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

Прошу (сим) оказать содействие в подборе__________________ребенка /детей*

                                        (количество дней)

(ненужное зачеркнуть)     для  оформления усыновления  (удочерения)/опеки

(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями  о детях,

состоящих    на учете в   органе опеки   и попечительства,   федеральном/

региональном банке данных о детях,   оставшихся без  попечения  родителей

ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в   анкете

гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен (-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласна (-ен/-ны)**.

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка (детей), оставшегося (-ихся) без попечения родителей, обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"______"______________20_____г.                   _______________________

                                                         (подпись (и)

______________________________

* Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).

** Указывается в случае обращения к соответствующему оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей.