Приложение N 11. Форма анкеты гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 11
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

Форма

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)*(1)

Сведения о гражданине (на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол__________ Дата рождения______________________________________________

                                (число, месяц, год рождения)

Место рождения___________________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство______________________________________________________________

Семейное положение_______________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации)__________________________________

                                        (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Адрес (по месту жительства)______________________________________________

                                (с указанием почтового индекса)

________________________________________________________________________;

Номер контактного телефона (факса)_______________________________________

                                    (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при желании)____________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                            (вид документа)

серия__________________номер_____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (кем и когда выдан)

Заключение о   возможности быть   усыновителем / опекуном   (попечителем)

(заключение об условиях   жизни и   возможности быть   усыновителем - для

граждан   Российской   Федерации,    постоянно проживающих   за пределами

территории Российской   Федерации,    иностранных    граждан и лиц    без

гражданства) подготовлено:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование органа)

дата________________________номер_______________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью________

Информация о ребенке  (детях),   которого гражданин желал бы   усыновить,

принять на воспитание в семью*(2)

Пол___________Возраст от________________до_________________лет

Состояние здоровья_______________________________________________________

Внешность: цвет глаз________________________цвет волос___________________

Иные пожелания___________________________________________________________

Регионы*(3), из которых гражданин желал бы принять ребенка на  воспитание

в свою семью:

_________________________________________________________________________

"_____"_________________2______ г.                    подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного   банка

данных о детях,  оставшихся   без попечения родителей, в   региональном и

федеральном банке   данных о детях,   оставшихся без попечения родителей,

соответственно)*(4)

_________________________________________________________________________

                           (номер анкеты)*(5)

Дата постановки на учет__________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального   (регионального) банка данных о   детях,

оставшихся без     попечения родителей,   документировавшего информацию о

гражданине

_________________________________________________________________________

    Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых

  гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях,   оставшихся

без попечения родителей__________________________________________________

Дата выдачи направления__________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа________________________________________________

        Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на  воспитание

в семью (решение суда,   акт   органа опеки и попечительства, договор   о

создании приемной семьи, патронатной семьи)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

                        заключен договор)

_________________________________________________________________________

"____ "____________2_____г. N ________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине__________________________

Дата прекращения учета: "____"_____________20____г.

______________________________

*(1) Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

*(2) В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

*(3) При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

*(4) Заполняется только в электронном виде.

*(5) Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.