Приложение N 2. Форма акта об оставлении ребенка в организации

Приложение N 2
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного банка
данных о детях, оставшихся без
попечения родителей

Форма

Бланк организации

Акт
об оставлении ребенка в организации

      _______________________________________________________________

                        (наименование организации)

Составлен "_____"______________2____г.

Родители (единственный родитель)_________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___"_____________2____года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество  (при наличии), дата рождения и адрес   родителей

(единственного родителя)   записаны:   с ее (его)     слов/на   основании

предъявленного документа, удостоверяющего личность (ненужное зачеркнуть):

__________________________________________серия________________N________,

выдан___________________________________________________________________)

поместили(л/ла) ребенка_________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____"______________2_____года рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны:  со  слов

(матери (отца) ребенка /на основании предъявленного документа:  (ненужное

зачеркнуть)______________________________________________________________

серия______N __________, выдан__________________________________________)

"____" __________________ 2_____ г. в организацию на срок _______________

в связи с ______________________________________________________________.

                  (указать причину помещения ребенка в организацию)

За   время   пребывания ребенка   в организации родители    (единственный

родитель) ребенка:

_________________________________________________________________________

(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители (единственный

_________________________________________________________________________

 родитель) или интересовались (не интересовались) его условиями жизни и

_________________________________________________________________________

воспитания в организации иными способами; участвовали (не участвовали) в

_________________________________________________________________________

    его воспитании, содержании и образовании или выполнении

_________________________________________________________________________

  иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка;

_________________________________________________________________________

  реквизиты документов организации или иные сведения по информированию

________________________________________________________________________.

         родителей (единственного родителя) по вопросу

                   возврата им ребенка в семью)

По   истечении срока,   указанного в заявлении родителей   (единственного

родителя),_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались в организацию

_________________________________________________________________________

  для возвращения им ребенка или иные основания, по которым ребенок

                      остается в организации)

Руководитель организации_______________________________    ______________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)    Подпись

    М.П.