Приложение N 3. Форма акта об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации

Приложение N 3
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного банка
данных о детях, оставшихся без
попечения родителей

Форма

Бланк организации

Акт
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации

"_____"____________2____г. гражданка (гражданин)_________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____"___________________года рождения, проживающая(щий) по адресу:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)    и адрес родителя записаны:  с ее

(его)   слов/на    основании предъявленного    документа, удостоверяющего

личность (ненужное зачеркнуть):

______________серия________________N ____________, выдан_________________

_________________________________________________________________________

родила (поместил(а) в медицинскую  организацию для оказания   медицинской

помощи) мальчика/девочку и "____"____________________2_____ г. покинул(а)

организацию,    не   оформив   согласие на усыновление   (удочерение) или

заявление   о   временном помещении    ребенка на полное  государственное

обеспечение.

Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании   предъявленного

документа,   удостоверяющего   личность/со слов матери (отца)/не  имеются

(ненужное зачеркнуть):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: ___________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)

Руководитель организации:________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                       дата, подпись)

М.П.