Приложение N 9. Форма продления направления на посещение ребенка

Приложение N 9
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся без
попечения родителей

Форма

Бланк органа, выдавшего направление      Директору (главному врачу)

    _______________________        ______________________________________

        (адрес и телефон)          (наименование медицинской организации,

                                        организации для детей-сирот и

от  ___  __________ ____г. N___       детей, оставшихся без попечения

                                                родителей)

                                   ______________________________________

                                     (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                         руководителя организации)

Продление направления на посещение ребенка

     В связи с___________________________________________________________

              (указывается причина, по которой гражданин не смог посетить

_________________________________________________________________________

                    ребенка в установленный срок)

срок действия направления от "_____" ______________ 20_____ г. N _______,

выданного гражданам _____________________________________________________

                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии) граждан)

на посещение_____________________________________________________________

           (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка, дата его рождения)

продлевается на_______дней по "_____"_____________20____г. включительно.

__________________ __________________  __________________________________

   (Должность)         (Подпись)        (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                М.П.