Приложение N 10. Форма заявления гражданина (-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка

Приложение N 10
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

Форма

                            _____________________________________________

                            (наименование органа государственной власти)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            от___________________________________________

                                  (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                           гражданина (-ан)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

Заявление
гражданина (-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы),_________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком_________________________________

                                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                                     ребенка)

(направление_____________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего направление)

от___________N ____),

с его личным делом, медицинской картой,__________________________________

_________________________________________________________________________

         (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/-\

| | Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения) / опеки

\-/ (попечительства) (нужное подчеркнуть).

/-\

| | В связи с____________________________________________________________

\-/                          (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства)   (нужное

подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты_______________________

________________________________________________________________________,

          (какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста  заявления   гражданина(-ан) о принятом им   решении    по

результатам посещения ребенка с русского на__________________________язык

осуществлен переводчиком*:

_____________________________________     ______________________________.

     (фамилия, имя, отчество)                      (подпись)

"_____"_______________20____г.                     ______________________

                                                         (подпись (-и)

______________________________

* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан