Приложение N 4. Форма анкеты ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 4
к Порядку формирования, ведения
и использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

Форма

Анкета
ребенка, оставшегося без попечения родителей

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)*(1)

_________________________________________________________________________

                       (орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                               (номер анкеты)

Дата заполнения__________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

Дата первичного учета____________________________________________________

                  Сведения о ребенке (на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол________Дата рождения_________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

Гражданство______________________________________________________________

Место рождения___________________________________________________________

                   (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

(вышеуказанные сведения о  ребенке записаны: с его слов  (или иного лица,

предоставившего   данную   информацию) /на     основании   предъявленного

документа, удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть)_________________

серия_______________N ____________, выдан_______________________________.

Приметы__________________________________________________________________

                   (цвет глаз, цвет волос, особые приметы и др.)

Особенности характера____________________________________________________

                         (общительный, замкнутый, активный и т.д.)

Этническое происхождение (при наличии информации)________________________

Место нахождения (жительства)____________________________________________

              Медицинское заключение о состоянии здоровья*(2)

Дата проведения медицинского обследования________________________________

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)

Диагноз__________________(код по МКБ-10)*(2)

а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерный учет: состоял ранее/ взят впервые (нужное подчеркнуть)

Оценка физического развития:

Рост___________см; Вес_________кг; Окружность головы*(3) ______________см

Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

Оценка психического развития (состояния)*(4):

Для детей 0-4 лет:

Познавательная функция______________________________(возраст развития)

Моторная функция____________________________________(возраст развития)

Эмоциональная и социальная функции_______________(возраст развития)

Предречевое и речевое развитие____________________(возраст развития)

Для детей 5-17 лет:

Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Инвалидность:

наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),

с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)

дата установления впервые_________________

дата последнего освидетельствования________________

дата следующего освидетельствования_____________

Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть): некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних причин.

Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.

Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

               Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения_______________________гражданство__________________________

               (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________

                                                (при наличии информации)

Место нахождения (жительства)____________________________________________

Состояние здоровья_______________________________________________________

                     (при наличии документального подтверждения)

Отец_____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения___________________гражданство______________________________

            (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________

                                                (при наличии информации)

Место нахождения (жительства)____________________________________________

Состояние здоровья_______________________________________________________

                        (при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

          дата рождения, место жительства и (или) нахождения,

_________________________________________________________________________

     группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники_____________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

  дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,

_________________________________________________________________________

   реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка

_________________________________________________________________________

                     на воспитание родственникам ребенка)

Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого

ребенка, свидетельство    о   смерти родителя (родителей), решение суда о

лишении родителя   (родителей)   родительских прав, письменное   согласие

родителя (родителей) на усыновление, другие документы,    устанавливающие

основания для передачи ребенка на воспитание в семью):

по линии матери__________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа)

________________________________________________________________________,

по линии отца____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа)

_________________________________________________________________________

Возможная форма    устройства ребенка  (нужное подчеркнуть): усыновление/

опека (попечительство)

Информация о мерах, предпринятых по устройству ребенка на воспитание    в

семью граждан Российской Федерации,   постоянно проживающих на территории

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

 (адрес страницы в сети Интернет (или наименование СМИ), на которой были

_________________________________________________________________________

    опубликованы сведения, дата опубликования, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     (при наличии) граждан (или номер анкеты граждан), которые были

_________________________________________________________________________

ознакомлены с анкетой; фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан

_________________________________________________________________________

(или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение ребенка,

_________________________________________________________________________

N и дата выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ принять

                     ребенка в семью)

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сотрудник органа опеки и попечительства, заполнивший анкету ребенка

_______________________________ _________________________________________

          (подпись)               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

Примечание: к анкете ребенка прилагается фотография.

Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного      банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном  банке

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)*(5)

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без

попечения родителей______________________________________________________

Дата постановки на региональный учет_____________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету___________________________

Информация о мерах,   предпринятых по  оказанию содействия в   устройстве

ребенка на воспитание  в семью граждан  Российской Федерации,   постоянно

проживающих на территории Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

Раздел 3 (заполняется   федеральным оператором   государственного   банка

данных о детях, оставшихся без попечения   родителей, в федеральном банке

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)*(5)

Дата постановки на федеральный учет______________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету___________________________

Информация о мерах,    предпринятых по оказанию содействия в   устройстве

ребенка на  воспитание в   семью граждан Российской Федерации,  постоянно

проживающих на территории Российской Федерации___________________________

Дополнительная информация_______________________________________________

______________________________

*(1) При изменении информации в графы электронной анкеты ребенка вносятся изменения.

*(2) Указывается по каждому установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение или обследование.

*(3) Для детей в возрасте 0-4 лет.

*(4) Заполняется для детей указанной возрастной группы.

*(5) Заполняется только в электронном виде.