Приложение 5. Форма заявления для получения продуктов питания по заключению врачей

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 11 июня 2014 г. N 546

                            Форма заявления

          для получения продуктов питания по заключению врачей

                                    _____________________________________

                                             (должность, Ф.И.О.

                                    _____________________________________

                                    руководителя медицинской организации)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка

                               льготной категории)

прошу  включить  в  список  получателей  продуктов  питания по заключению

врачей __________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. гражданина или ребенка, год рождения,

________________________________________________________________________.

                         адрес места жительства)

"__" _______________ 201_ г.             ____________/__________________/

         (дата)                            (подпись)     (расшифровка)

     В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _____________________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина, законного

____________________________________________________________ даю согласие

       представителя ребенка льготной категории)

__________________________________________ на автоматизированную, а также

  (наименование медицинской организации)

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1

статьи 3  Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных",  со  сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни,

представленных в _______________________________________________________.

                        (наименование медицинской организации)

     Настоящее  согласие действует со дня его подписания, до дня отзыва в

письменной форме.

"__" _______________ 201_ г.             ____________/__________________/

         (дата)                            (подпись)     (расшифровка)