Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 54734-2011 "Реабилитация инвалидов. Учетно-отчетная документация учреждений реабилитации инвалидов" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 декабря 2011 г. N 907-ст) (документ утратил силу)

Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 54734-2011
"Реабилитация инвалидов. Учетно-отчетная документация учреждений реабилитации инвалидов"
(утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 декабря 2011 г. N 907-ст)

Rehabilitation of invalids. Recording reporting documentation of invalids rehabilitation services

Дата введения - 1 апреля 2013 г.

Введен впервые

Предисловие

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании", а правила применения национальных стандартов Российской Федерации - ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения"

Сведения о стандарте

1 Разработан Федеральным государственным учреждением "Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства" (ФГУ "СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России")

2 Внесен Техническим комитетом по стандартизации ТК 381 "Технические средства реабилитации для инвалидов"

3 Утвержден и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 декабря 2011 г. N 907-ст

4 В настоящем стандарте реализованы нормы федеральных законов:

- от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей";

- от 22 июля 1993 г. N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан";

- от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";

- от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

5 Настоящий стандарт разработан по заказу Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии

6 Введен впервые

1 Область применения

Настоящий стандарт распространяется на учетную и отчетную документацию учреждений реабилитации инвалидов, осуществляющих процесс реабилитации инвалидов, и устанавливает ее номенклатуру, состав и характеристики.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:

ГОСТ Р 52143-2003 Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг

ГОСТ Р 52495-2005 Социальное обслуживание населения. Термины и определения

ГОСТ Р 52877-2007 Услуги по медицинской реабилитации инвалидов. Основные положения

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Термины и определения

В настоящем стандарте применены термины по ГОСТ Р 52495.

4 Состав и характеристики учетно-отчетной документации учреждений реабилитации инвалидов

4.1 Учетная документация учреждений реабилитации инвалидов

4.1.1 Учетная документация учреждений реабилитации инвалидов включает в себя личные дела инвалидов, учетную документацию по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов. Состав и характеристики учетной документации конкретного учреждения могут быть уточнены по сравнению с изложенными в настоящем стандарте (в сторону увеличения или уменьшения) в зависимости от типа и уровня учреждения, специфики обслуживаемой категории и групп инвалидов, характера предоставляемых реабилитационных услуг.

4.1.2 Личное дело инвалида оформляется в учреждении реабилитации инвалидов и включает в себя:

- направление на реабилитацию;

- заявление от инвалида или его законного представителя на оказание реабилитационных услуг на имя руководителя учреждения;

- копию паспорта;

- документ, подтверждающий личность и полномочия законного представителя;

- копию справки об инвалидности из ФГУ МСЭ;

- копию индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида);

- копию программы реабилитации пострадавшего;

- копию пенсионного удостоверения;

- справку о размере получаемой пенсии, в том числе с учетом надбавок;

- справку с места жительства с указанием состава семьи;

- справку из учреждения здравоохранения о состоянии здоровья инвалида (ребенка-инвалида), об отсутствии у него медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию;

- справки о доходах каждого из членов семьи;

- реабилитационную карту, заполняемую на основании документов и со слов инвалида, включающую паспортные данные, характеристику инвалидности (группу инвалидности, причину инвалидности, вид и степень стойкого нарушения функций организма, вид и степень ограничения жизнедеятельности, барьеры и другие характеристики), сведения о социально-бытовом статусе, занятости, доходе, круге интересов, активности и участии в реабилитационном процессе и другое;

- договор на оказание реабилитационных услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- дополнительное соглашение к договору на продление реабилитационных услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- акты выполненных реабилитационных услуг.

4.1.3 Учетная документация по медицинской реабилитации в учреждении реабилитации инвалидов ведется в зависимости от профиля предоставляемых медицинских реабилитационных услуг.

4.1.3.1 Учетная документация физиотерапевтического отделения (кабинета, пункта) включает в себя:

- журнал технического обслуживания;

- журнал инструктажа на рабочем месте;

- инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов;

- инструкции по оказанию первой медицинской помощи при поражении электрическим током, световым излучением и т.д.;

- инструкцию по противопожарной безопасности;

- физиотерапевтическую карту (форма 044/у) на каждого пациента;

- дневник работы врача (форма 039/у);

- журнал учета первичных больных, проходящих лечение в физиотерапевтическом кабинете или в кабинете лечебного массажа, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала лечения, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, диагноз, назначенные процедуры и их количество; журнал ведется ежедневно каждой медицинской сестрой персонально;

- журнал ежедневного учета физиотерапевтических или массажных процедур, включающий в себя следующие пункты: число первичных больных, число повторных больных, количество процедур по видам лечения [отдельно выделяются графы по учету процедур, проводимых в палатах (в стационаре)]; журнал ведется ежедневно каждой медицинской сестрой персонально;

- заключение врача-физиотерапевта, принимавшего участие в мероприятиях по медицинской реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области функционирования организма, обоснование реабилитационного прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

Физиотерапевтическая помощь оказывается в учреждениях реабилитации инвалидов, имеющих право на проведение физиотерапевтических процедур, на основе взаимодействия медицинских работников указанных учреждений с врачами-физиотерапевтами амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений с обязательным проведением контрольных осмотров врачом-физиотерапевтом и записью в амбулаторной карте или истории болезни о назначенном и проведенном курсе физиотерапевтического лечения.

4.1.3.2 Учетная документация отделения (кабинета, пункта) лечебной физкультуры включает в себя:

- журнал технического обслуживания;

- журнал инструктажа на рабочем месте;

- инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов и тренажеров;

- инструкцию по оказанию первой медицинской помощи в случае физического перенапряжения;

- инструкцию по противопожарной безопасности;

- карту занимающегося лечебной физкультурой (форма 072/у) на каждого пациента;

- дневник работы врача (форма 039/у);

- журнал учета первичных больных, проходящих лечение в кабинете лечебной физкультуры, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала лечения, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, диагноз, назначенные процедуры и их количество; журнал ведется ежедневно каждым специалистом по ЛФК персонально;

- журнал ежедневного учета процедур лечебной физкультуры, который включает в себя следующие пункты: число первичных больных, число повторных больных, количество процедур по видам лечения, при этом обязательно выделяются графы по учету процедур, проводимых в палатах (в стационаре) или на дому (в амбулаторно-поликлиническом учреждении); журнал ведется ежедневно каждым специалистом ЛФК персонально;

- документ (по форме N 044/у), в котором установлены процедуры лечебного массажа, которые назначаются врачом по лечебной физкультуре или врачом-физиотерапевтом и проводятся медицинской сестрой по лечебному массажу;

- заключение врача по лечебной физической культуре, принимавшего участие в мероприятиях по медицинской реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области функционирования организма, обоснование реабилитационного прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

4.1.3.3 Учетная документация клинического психолога включает в себя:

- журнал технического обслуживания;

- инструкции по технике безопасности для кабинета и всех аппаратов;

- инструкцию по противопожарной безопасности;

- дневник работы клинического психолога (форма 039/у);

- журнал учета первичных больных, проконсультированных и проходящих психологическую реабилитацию в кабинете клинического психолога, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала лечения, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, диагноз, назначенные процедуры и их количество и ведется ежедневно;

- журнал ежедневного учета психологических консультаций, который включает в себя следующие пункты: число первичных больных, число повторных больных, количество консультаций по видам психологической помощи, при этом отдельно выделяются графы по учету процедур, проводимых в палатах (в стационаре) или на дому (в амбулаторно-поликлиническом учреждении); журнал ведется ежедневно;

- заключение клинического психолога, принимавшего участие в мероприятиях по медицинской реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области психологических функций, обоснование реабилитационного психологического прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

4.1.3.4 Учетная документация кабинета рефлексотерапии включает в себя:

- журнал технического обслуживания;

- журнал инструктажа на рабочем месте;

- инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов;

- инструкции по оказанию первой медицинской помощи при поражении электрическим током, световым излучением и т.д.;

- инструкцию по противопожарной безопасности;

- рефлексотерапевтическую карту на каждого пациента;

- журнал учета первичных больных, проходящих лечение в кабинете рефлексотерапии, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала и окончания лечения, количество назначенных сеансов, первичный или повторный курс лечения, фамилия, инициалы, год рождения, адрес проживания, номер истории болезни или амбулаторной карты, номер страхового полиса, отделение, из которого поступил пациент, диагноз, назначенные процедуры и их количество; журнал ведется ежедневно каждым врачом персонально;

- журнал ежедневного учета рефлексотерапевтических процедур, который включает в себя следующие пункты: число посещений (сколько человек получило сеанс рефлексотерапии), число консультаций, число первичных больных, число повторных больных, количество процедур по видам лечения, при этом обязательно выделяются графы по учету процедур, проводимых в палатах (в стационаре) или на дому (в амбулаторно-поликлиническом учреждении); журнал ведется ежедневно;

- заключение врача-рефлексотерапевта, принимавшего участие в мероприятиях по медицинской реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области рефлексотерапии, обоснование реабилитационного прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

4.1.3.5 Учетная документация кабинета (отделения) мануальной терапии включает в себя:

- журнал инструктажа на рабочем месте;

- инструкции по технике безопасности для каждого кабинета;

- инструкцию по оказанию первой медицинской помощи;

- инструкцию по противопожарной безопасности;

- индивидуальную карту пациента, получающего мануальную терапию;

- журнал учета первичных больных, проходящих лечение в кабинете мануальной терапии, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала лечения, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, диагноз, назначенные процедуры и их количество; журнал ведется ежедневно каждым врачом персонально;

- журнал ежедневного учета процедур мануальной терапии, который включает в себя следующие пункты: число первичных больных, число повторных больных, количество процедур по виду лечения, при этом обязательно выделяются графы по учету процедур, проводимых в палатах (в стационаре) или на дому (в амбулаторно-поликлиническом учреждении); журнал ведется ежедневно;

- заключение врача мануальной терапии, принимавшего участие в мероприятиях по медицинской реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области мануальной терапии, обоснование реабилитационного прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

4.1.3.6 Учетная документация логопеда включает в себя:

- медицинскую документацию, которая включает записи содержания консультации, результатов логопедического (нейропсихологического) обследования;

- индивидуальную программу медицинской реабилитации;

- журнал информации о проведенных занятиях;

- дневник работы логопеда;

- этапный эпикриз с указанием динамики состояния пациента не реже одного раза в семь дней;

- заключительный эпикриз.

4.1.4 Учетная документация отделения (кабинета) социальной реабилитации инвалидов включает в себя:

- журнал технического обслуживания;

- журнал инструктажа на рабочем месте;

- инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов;

- инструкции по оказанию первой медицинской помощи при поражении электрическим током, световым излучением и т.д.;

- инструкцию по противопожарной безопасности;

- карту социальной реабилитации инвалида, которая оформляется на каждого пациента и включает в себя паспортные данные, характеристики инвалидности, в т.ч. вид и степень ограничений жизнедеятельности, перечень планируемых и выполненных реабилитационных мероприятий по основным видам социальной реабилитации инвалидов в соответствии с законодательством о социальной защите инвалидов, эффективность реабилитационных мероприятий по виду и степени ограничения жизнедеятельности инвалидов до и после их проведения;

- дневник работы специалиста;

- журнал учета первичных больных, проходящих реабилитационные мероприятия, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала мероприятия, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, цели и задачи направления, перечень мероприятий и их количество; журнал ведется ежедневно каждым специалистом персонально;

- заключение специалиста, принимавшего участие в мероприятиях по социальной реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области снижения или стабилизации степени ограничения жизнедеятельности, обоснование реабилитационного прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

4.1.5 Учетная документация отделения (кабинета) профессиональной реабилитации инвалидов включает в себя:

- журнал технического обслуживания;

- журнал инструктажа на рабочем месте;

- инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов;

- инструкции по оказанию первой медицинской помощи при поражении электрическим током, световым излучением и т.д.;

- инструкцию по противопожарной безопасности;

- карту профессиональной реабилитации инвалида, которая оформляется на каждого пациента и включает в себя паспортные данные, характеристики инвалидности, в т.ч. вид и степень ограничения способности к трудовой деятельности, перечень планируемых и выполненных мероприятий по основным видам профессиональной реабилитации инвалида в соответствии с законодательством о социальной защите инвалидов, определение эффективности реабилитационных мероприятий по степени ограничения способности к трудовой деятельности инвалидов до и после их проведения;

- дневник работы специалиста;

- журнал учета первичных больных, проходящих реабилитационные мероприятия, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала мероприятия, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, цели и задачи направления, перечень мероприятий и их количество; журнал ведется ежедневно каждым специалистом персонально;

- заключение специалиста, принимавшего участие в мероприятиях по профессиональной реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области снижения или стабилизации степени ограничения способности к трудовой деятельности, обоснование реабилитационного прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

4.1.6 Учетная документация по реабилитационным мероприятиям по физической культуре и спорту включает в себя:

- журнал технического обслуживания;

- журнал инструктажа на рабочем месте;

- инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов;

- инструкции по оказанию первой медицинской помощи при поражении электрическим током, световым излучением и т.д.;

- инструкцию по противопожарной безопасности;

- карту реабилитационных мероприятий по физической культуре и спорту инвалида, которая оформляется на каждого пациента и включает в себя паспортные данные, характеристики инвалидности, в т.ч. вид и степень стойкого нарушения функций организма, перечень планируемых и выполненных мероприятий по основным видам реабилитации инвалидов по физической культуре и спорту в соответствии с законодательством о социальной защите инвалидов, определение эффективности реабилитационных мероприятий по степени стойкого нарушения функций организма инвалидов до и после их проведения;

- дневник работы специалиста;

- журнал учета первичных больных, проходящих реабилитационные мероприятия, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала мероприятия, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, цели и задачи направления, перечень мероприятий и их количество и ведется ежедневно каждым специалистом персонально;

- заключение специалиста, принимавшего участие в мероприятиях по реабилитации по физической культуре и спорту, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области снижения или стабилизации степени стойкого нарушения функции организма, обоснование реабилитационного прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

4.2 Отчетная документация учреждений реабилитации инвалидов

4.2.1 Отчетная документация учреждений реабилитации инвалидов включает в себя основные характеристики организации и деятельности учреждений. Состав и характеристики отчетной документации конкретного учреждения могут быть уточнены по сравнению с изложенными в настоящем стандарте (в сторону увеличения или уменьшения) в зависимости от типа и уровня учреждения, специфики обслуживаемой категории и групп инвалидов, характера предоставляемых реабилитационных услуг.

4.2.2 Отчет учреждения реабилитации инвалидов включает в себя общую характеристику учреждения, характеристики организации реабилитационного процесса в учреждении, сведения о штатном и фактическом составах персонала, характеристики реабилитируемого контингента инвалидов и реабилитационных услуг, предоставляемых им, характеристики качества и эффективности работы учреждения.

4.2.2.1 Общая характеристика учреждения реабилитации инвалидов включает в себя наименование учреждения, в том числе сокращенное, ведомственную принадлежность, форму собственности, перечень учредителей, правовой статус учреждения, характеристики строения, помещений учреждения, параметры водо-, электро- и теплоотведений, источники финансового обеспечения учреждения.

4.2.2.2 Характеристики организации реабилитационного процесса в учреждении реабилитации инвалидов включают в себя формы пребывания инвалидов в учреждении, численность и наименования структурных подразделений (отделений, кабинетов, пунктов) учреждения в соответствии с основными направлениями реабилитации инвалидов, перечень и состав информационного обеспечения организации и деятельности учреждения, перечень реабилитационных советов по различным направлениям реабилитации инвалидов, перечень реабилитационных программ, методик и технологий реабилитации инвалидов, перечень специального реабилитационного оборудования.

4.2.2.3 Сведения о штатном и фактическом составах персонала учреждения реабилитации инвалидов включают в себя перечень штатных должностных категорий специалистов, численность занятого персонала, возрастные, образовательные и стажевые характеристики персонала учреждения.

4.2.2.4 Характеристики реабилитируемого контингента инвалидов включают распределение их по группам и причинам инвалидности, возрасту и полу, первичным и повторно реабилитируемым инвалидам, виду и степени стойкого нарушения функций организма, виду и степени ограничения жизнедеятельности, классам болезней по [1], параметрам активности, участия и барьерам в соответствии с [2].

4.2.2.5 Характеристики реабилитационных услуг учреждения включают в себя основные характеристики объема и качества предоставляемых инвалидам реабилитационных услуг.

4.2.2.6 Характеристики качества и эффективности деятельности учреждения реабилитации инвалидов включают в себя результаты аттестации персонала, аккредитации и лицензирования учреждения реабилитации инвалидов, аттестации рабочих мест персонала учреждения, анализа комплекса нормативных документов и стандартов, результаты ведомственного и вневедомственного контролей, эффективности процесса реабилитации инвалидов.

Библиография

[1]	МКБ-10	Международная классификация болезней
[2]	МКФ	Международная классификация болезней функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья