Приложение Н (справочное). Руководство по менеджменту риска медицинских изделий для диагностики in vitro

Приложение Н
(справочное)

Руководство по менеджменту риска медицинских изделий для диагностики in vitro

Н.1 Общие положения

Настоящее приложение содержит дополнительные руководящие указания по применению менеджмента риска к медицинским изделиям для диагностики in vitro (IVD). Основное внимание уделено менеджменту риска в отношении пациентов на основании применения результатов исследований медицинских изделий для диагностики in vitro. Приведенные примеры не являются исчерпывающими, они предназначены для разъяснения общих принципов и служат отправной точкой при менеджменте риска.

Медицинские изделия для диагностики in vitro предназначены для отбора, подготовки и исследования проб, взятых из тела человека. К данным изделиям относят реагенты, приборы, программное обеспечение, изделия для отбора проб и емкости для их хранения, калибраторы, контрольные материалы и соответствующие принадлежности. Перечисленные изделия можно применять как отдельно, так и комбинируя их в систему.

Результаты, полученные с помощью медицинских изделий для диагностики in vitro, можно использовать для диагностики заболеваний или других состояний, в том числе состояния здоровья пациента, для восстановления здоровья и облегчения состояния пациента, лечения или предупреждения заболевания, а также для мониторинга лекарственной терапии и определения безопасности донорской крови или донорских органов. Данные изделия могут использовать лица с разным уровнем образования, подготовки и разным практическим опытом, а также в разной окружающей среде и при разной степени управления окружающей средой. Например, одни медицинские изделия для диагностики in vitro предназначены для применения специалистами в медицинских лабораториях, другие - медицинскими работниками на местах, третьи - непрофессиональными пользователями в домашних условиях.

С одной стороны, результаты проведенных в лаборатории IVD-исследований передают врачу, который интерпретирует данные и ставит диагноз, проводит лечение или наблюдает пациента; с другой стороны, IVD-исследования может выполнять сам пациент, когда использует результаты исследований для наблюдения за состоянием своего здоровья и последующего лечения.

Ввиду многообразия медицинских изделий для диагностики in vitro и их предусмотренного применения настоящие руководящие указания можно применять не во всех случаях. В отношении медицинских изделий для диагностики in vitro, предназначенных для самотестирования, термины "пациент" и "непрофессиональный пользователь" будут взаимозаменяемыми, хотя могут обозначать и разных пользователей (например, определение уровня сахара в крови у ребенка, страдающего диабетом, может провести его родственник). Если используют термин "врач", то следует понимать, что любой медицинский работник также может запрашивать, получать, интерпретировать результаты in vitro-исследований, проведенных в лаборатории, и действовать на их основании.

Медицинские изделия для диагностики in vitro потенциально могут способствовать причинению вреда пациенту. Ошибочные или запоздалые результаты могут привести к ошибочным или запоздалым медицинским решениям и действиям, которые могут навредить пациенту. Ошибочные результаты, полученные при применении медицинских изделий для диагностики in vitro, предназначенных для скрининга переливания крови и трансплантации органов, потенциально могут причинить вред реципиентам крови или органов. Ошибочные результаты, полученные при применении медицинских изделий для диагностики in vitro, предназначенных для выявления инфекционных заболеваний, могут представлять потенциальную опасность для общественного здоровья.

На рисунке Н.1 представлена одна из моделей рисков применения медицинских изделий для диагностики in vitro в лабораторных условиях. В этом примере отказ системы менеджмента качества (СМК) изготовителя (например, на стадии проектирования, разработки, изготовления, упаковывания, маркирования, реализации или обслуживания) инициирует последовательность событий, которая начинается с неисправности или ненадлежащего функционирования медицинского изделия для диагностики in vitro. Если отказ медицинского изделия происходит в медицинской лаборатории, то это приводит к ошибочным результатам исследований. Если результат не идентифицирован в лаборатории как ошибочный, то он попадает к медицинскому работнику. Если медицинский работник также не идентифицирует результат как ошибочный, то это может привести к неправильному диагнозу и создать опасную ситуацию для пациента.

Врач применяет результаты IVD-исследований совместно с другой доступной медицинской информацией, для того чтобы оценить состояние здоровья пациента, поставить диагноз или назначить лечение. В некоторых случаях результаты in vitro-исследований могут быть главным или даже единственным основанием для принятия клинического решения. Вероятность причинения вреда пациенту складывается из вероятностей наступления каждого события, показанного на рисунке Н.1. Каждая отдельная вероятность наступления события частично компенсируется вероятностью обнаружения опасности или опасной ситуации изготовителем, лабораторией или врачом, что позволяет вмешаться и предотвратить причинение вреда пациенту. Фактическая последовательность событий будет зависеть от конкретного медицинского изделия для диагностики in vitro и его применения.

На рисунке Н.1 видно, что ошибочные или запоздалые результаты могут быть получены в лаборатории, например, вследствие несоблюдения процедур, графиков технического обслуживания или калибровки, игнорирования предупреждений и предостережений. События, которые могут привести к причинению вреда пациенту, также могут быть инициированы в лаборатории. Поэтому признана необходимость уменьшения числа ошибок с помощью применения процесса менеджмента риска к медицинской лаборатории, а информация по безопасности, получаемая на выходе процесса менеджмента риска изготовителя, может стать входом процесса менеджмента риска применительно к лаборатории.

Н.2 Анализ риска

Н.2.1 Идентификация предусмотренного применения

Н.2.1.1 Общие положения

Медицинские изделия для диагностики in vitro, предназначенные для лабораторных исследований или исследований на месте проведения лечения, имеют двух пользователей: медицинского работника, проводящего исследование, и медицинского работника, получающего результаты, интерпретирующего их и действующего на их основании. В случае IVD-изделия для самотестирования пациент может быть единственным пользователем.

При идентификации предусмотренного применения следует рассматривать заявленные цели изготовителя в отношении обоих вариантов применения: 1) применение IVD-изделия для получения результатов исследования; 2) применение результатов исследования для диагностики, лечения или наблюдения за пациентом.

В настоящем приложении применены следующие термины с соответствующими определениями:

- оператор - лицо, проводящее in vitro-исследования; данное лицо может быть как сотрудником лаборатории, так и медицинским работником или непрофессиональным пользователем с минимальной подготовкой или ее отсутствием;

- медицинский работник - лицо, запрашивающее, получающее результаты исследований или действующее на основе данных результатов от имени пациента; медицинским работником является врач, медсестра, фельдшер "скорой помощи" или любое другое лицо, принимающее клиническое решение на основе результатов IVD-исследований.

Н.2.1.2 Предусмотренное применение

Предусмотренное применение медицинского изделия для диагностики in vitro может включать требования к измерительной системе, анализируемым пробам (образцам), лабораторному оборудованию, матрице проб, процедуре исследования (анализ по качественным, полуколичественным или количественным признакам), оператору и месту применения.

Например, может возникнуть необходимость в исследовании содержания хорионического бета-гонадотропина человека () в образцах сыворотки, плазмы крови или мочи. Не каждая процедура исследования имеет те характеристики, которые соответствуют всем трем видам матрицы проб.

Н.2.1.3 Показания к применению

Показания к применению включают медицинское применение и определение популяций пользователей, для которых предназначено медицинское изделие для диагностики in vitro.

Например, результаты исследования содержания можно использовать для подтверждения беременности, скрининга беременных женщин на наличие у плода синдрома Дауна, а также для мониторинга некоторых форм рака. Каждое медицинское применение может выдвигать разные требования к чувствительности, специфичности, точности и погрешности измерений.

Н.2.2 Идентификация возможных ошибок применения

Н.2.2.1 Ошибки применения

Ошибки применения включают действия, не предусмотренные изготовителем, такие, как ускорение процедур, попытки оптимизации и импровизации, а также невыполнение действий, предусмотренных изготовителем и описанных в инструкциях по применению.

Н.2.2.2 Примеры возможных ошибок применения со стороны сотрудников лаборатории

Ниже приведены примеры возможных ошибок применения в лабораторных условиях. Данные примеры являются показательными, но неисчерпывающими:

- применение медицинского изделия для диагностики in vitro с ненадлежащим калибратором, реагентом, прибором или анализируемым образцом;

- попытка оптимизации процедуры исследования для улучшения эксплуатационных характеристик;

- сокращение процедуры исследования (ускорение процедуры);

- невыполнение технического обслуживания прибора;

- неспособность или невозможность осуществления мер по обеспечению безопасности;

- функционирование в неблагоприятных условиях окружающей среды.

Н.2.2.3 Примеры возможных ошибок применения со стороны медицинского персонала

Ниже приведены примеры возможных ошибок применения со стороны медицинского персонала. Данные примеры являются показательными, но неисчерпывающими:

- применение результатов in vitro-исследования для скрининга населения на наличие заболевания, в то время как процедура исследования предназначена для диагностики данного заболевания (эксплуатационные характеристики IVD-изделия могут не соответствовать задаче скрининга населения);

- применение результатов IVD-исследования для диагностики заболевания, в то время как процедура исследования предназначена для наблюдения за состоянием здоровья (эксплуатационные характеристики IVD-изделия могут не соответствовать задачам диагностики);

- применение результатов IVD-исследования для нового способа медицинского применения, не заявленного изготовителем (эксплуатационные характеристики IVD-изделия могут оказаться непригодными для нового способа клинического применения).

Н.2.2.4 Примеры возможных ошибок применения пациентами при самотестировании

Ниже приведены примеры возможных ошибок применения пациентами при самотестировании. Эти примеры являются показательными, но неисчерпывающими:

- использование недостаточного объема образца;

- неспособность правильно вставить модуль с реагентом;

- разделение реагентных стрипов (для уменьшения материальных затрат);

- неспособность или невозможность осуществления мер по обеспечению безопасности;

- хранение реагента в ненадлежащих условиях.

Н.2.3 Идентификация характеристик, относящихся к безопасности

Н.2.3.1 Общие положения

Помимо химических, механических, электрических и биологических характеристик и наряду с другими медицинскими изделиями медицинские изделия для диагностики in vitro имеют эксплуатационные характеристики, определяющие точность результатов исследования. Неспособность данных медицинских изделий соответствовать эксплуатационным характеристикам, необходимым для конкретного медицинского применения, может привести к созданию опасной ситуации и соответственно риска для пациентов.

Н.2.3.2 Характеристики процедур исследования по количественным признакам

Процедуры исследования по количественным признакам предназначены для определения количества или концентрации анализируемого вещества (аналита). Результаты отмечают на интервальной шкале. Основными аналитическими характеристиками процедур исследования по количественным признакам являются точность (неточность), погрешность (систематическая ошибка оценки, обусловленная субъективным фактором или неточностью прибора), специфичность анализа и диапазон количественного определения. Эксплуатационные требования зависят от вида медицинского применения. Ошибочно высокий или ошибочно низкий результат может привести к неправильному диагнозу или запоздалому лечению, а последующий вред, причиняемый пациенту, может зависеть от концентрации анализируемого вещества и значения систематической погрешности.

Н.2.3.3 Характеристики процедур исследования по качественным признакам

Процедуры исследования по качественным признакам предназначены только для выявления присутствия или отсутствия аналита. Результаты процедур классифицируют как положительные, отрицательные или неопределенные. К характеристикам процедур исследования по качественным признакам обычно относят диагностическую чувствительность и специфичность. Положительный результат при отсутствии аналита или отрицательный результат при наличии аналита может привести к постановке неправильного диагноза или запоздалому лечению и причинению вреда пациенту.

Н.2.3.4 Характеристики функциональной надежности

Если лечащему врачу необходимы результаты in vitro-исследования для принятия срочного клинического решения, например, о направлении пациента в отделение интенсивной терапии, то своевременность результатов может быть так же важна, как и их точность. Невозможность получения результата, когда он необходим, может привести к созданию опасной ситуации.

Н.2.3.5 Дополнительная информация о пациенте

В некоторых случаях для правильной интерпретации результатов исследования могут потребоваться демографические данные пациента, а также данные о пробе или ее исследовании. Примерами таких данных, вводимых вручную лаборантом-аналитиком или автоматически с помощью лабораторной компьютерной системы, являются идентификация пациента, идентификация пробы, вид пробы, описание пробы, единицы измерения, образцовый интервал, возраст, пол и генетические факторы. Если медицинское изделие для диагностики in vitro спроектировано так, чтобы вместе с результатами исследования сообщать дополнительную информацию (т.е. является интерпретирующим), то неспособность изделия выдать правильную информацию совместно с результатами исследования может нарушить правильность интерпретации данных результатов и привести к созданию опасной ситуации.

Н.2.4 Идентификация известных и прогнозируемых опасностей

Н.2.4.1 Опасности для пациентов

С точки зрения пациента, результат IVD-исследования представляет собой опасность, если он может привести к несоответствующему медицинскому вмешательству, следствием которого может стать причинение вреда здоровью или смерть, или к невозможности оказать медицинскую помощь, которая могла бы предотвратить причинение вреда здоровью или смерть. Ошибочный или запоздалый результат IVD-исследования может быть обусловлен ненадлежащим функционированием медицинского изделия для диагностики in vitro, что является инициирующей опасностью в прогнозируемой последовательности событий, приводящей к созданию опасной ситуации. Идентификация опасностей и последовательностей событий помогает изготовителю в составлении подробного перечня опасных ситуаций. В процессе анализа риска изготовитель устанавливает, что именно необходимо рассматривать как опасность.

Как показано на рисунке Н.1, опасная ситуация может возникнуть, если медицинский работник получает ошибочный результат исследования и принимает решения на его основании. Опасная ситуация может также возникнуть в отсутствие результата, когда он необходим. В случае с изделиями для самотестирования опасная ситуация может возникнуть при получении ошибочного результата пациентом или отсутствии результата, когда он необходим.

При проведении исследования по количественным признакам результат можно рассматривать как ошибочный, если разница по сравнению с правильным значением превышает предельное значение, основанное на клинической пользе от применения медицинского изделия. Клиническая значимость неправильного результата может зависеть от величины разницы между измеренным и правильным значениями, а также от физиологического состояния пациента (например, наличия у него гипогликемии или гипергликемии).

При проведении исследования по качественным признакам, когда может быть получен только положительный или отрицательный результат (например, исследования на ВИЧ или на беременность), данный результат является также либо верным, либо ошибочным.

Следующие опасности могут обусловить неправильную диагностику и возможность причинения вреда или запоздалое медицинское вмешательство:

- ошибочные результаты (см. Н.2.3.2 и Н.2.3.3);

- запоздалые результаты (см. Н.2.3.4);

- ошибочная информация, сообщаемая прибором в дополнение к результату исследований (см. Н.2.3.5).

Н.2.4.2 Взаимосвязь с эксплуатационными характеристиками

Необходимо оценивать несоответствие любой из эксплуатационных характеристик, относящихся к безопасности (см. Н.2.3), предъявляемым изготовителем требованиям, для того чтобы определить возможность создания опасной ситуации.

Методы анализа опасностей, такие, как предварительный анализ опасностей (Preliminary Hazard Analysis - РНА), анализ диагностического дерева неисправностей (Fault Tree Analysis - FTA), анализ характера и последствий отказов (Failure Mode and Effect Analysis - FMEA) и анализ опасностей в критических контрольных точках (Hazard Analysis on Critical Control Points - HACCP), описаны в приложении G.

H.2.4.3 Идентификация опасностей в условиях отказа

При идентификации IVD-опасностей в условиях отказа следует рассматривать режимы отказов, которые могут привести к несоответствию эксплуатационных характеристик, требуемых для применения медицинского изделия (например, погрешность, точность, специфичность и т.д.), а именно:

- неоднородность внутри одной серии медицинских изделий;

- несовместимость разных серий медицинских изделий;

- непрослеживаемость значений калибратора;

- невозможность замены калибратора;

- неспецифичность (например, факторы, создающие помехи);

- использование остатков проб или реагентов для нового исследования;

- неточность измерений (связанная с прибором);

- нарушение стабильности (при хранении, транспортировании, применении).

При идентификации IVD-опасностей в условиях отказа медицинского изделия следует рассматривать те режимы отказов, которые могут привести к запоздалым результатам при необходимости оказания срочной медицинской помощи, например:

- нестабильность реагентов;

- отказ аппаратного или программного обеспечения;

- ненадлежащее упаковывание.

При идентификации IVD-опасностей в условиях отказа медицинского изделия следует рассматривать те режимы отказов, которые могут привести к выдаче ошибочной информации о пациенте, например:

- ошибочные Ф.И.О. или идентификационный номер пациента;

- ошибочная дата рождения или возраст;

- неправильно указанный пол.

Н.2.4.4 Идентификация опасностей в условиях нормального применения

Ошибочные результаты могут появиться также в условиях нормального применения, даже если эксплуатационные характеристики медицинского изделия для диагностики in vitro отвечают требованиям изготовителя. Это может быть следствием недостоверности результатов исследования, биологической вариабельности проб пациентов, выбора границы отсекания или других факторов. Ошибочный результат в условиях нормального применения может привести к созданию опасной ситуации в отношении отдельного пациента, например:

- недостаточно четкое различие между положительными и отрицательными результатами: процедуры исследования по качественным признакам демонстрируют типичные ложно положительные и ложно отрицательные оценки, частично обусловленные погрешностями измерения, связанными с определением подходящей границы отсекания;

- погрешность измерения: современный уровень научно-технического развития может ограничивать точность определения значения параметра медицинскими изделиями для диагностики in vitro (глюкометры, описанные в [20]); если критерии функционирования требуют, чтобы не менее 95% результатов находились в границах установленного диапазона значений, основанного на понятии клинической пользы, то до 5% результатов могут выходить за рамки данного диапазона;

- непредвиденное влияние других элементов (факторов, создающих помехи) в основном анализируемом образце: новые лекарственные средства, биохимические метаболиты, гетерофильные антитела и вещества для подготовки проб могут воздействовать на функциональные характеристики процедуры IVD-исследования;

- естественная гетерогенность аналита: антитела и другие белки в образцах крови являются смесями разных изоформ; известные функциональные характеристики процедуры IVD-исследования могут быть неприменимы ко всем составным частям такой смеси.

Н.2.4.5 Идентификация опасных ситуаций

К опасным ситуациям, создаваемым медицинскими изделиями для диагностики in vitro, относят:

- ложно отрицательный результат анализа на ВИЧ (HIV) или на поверхностный антиген гепатита В (HbsAg) при скрининге переливаемой крови, получаемый банком крови;

- диагностирование лечащим врачом заболевания печени на основе результатов исследования функции печени, которые были искажены под влиянием билирубина;

- ошибочное измерение прибором для самотестирования концентрации сахара в крови (завышенное значение) у больного гипогликемией.

Н.2.5 Определение риска для пациента

Н.2.5.1 Общие положения

Определение риска основано на определении тяжести и вероятности причинения вреда каждой идентифицированной опасной ситуацией, связанной с медицинским изделием для диагностики in vitro, как в нормальных условиях, так и в условиях отказа.

Для получения ошибочного результата IVD-исследования ключевыми определяющими факторами являются: а) вероятность того, что результат будет признан ошибочным, и b) вероятность того, что результат приведет к нежелательному медицинскому воздействию.

При получении результатов, ошибочно показывающих, что в медицинском вмешательстве нет необходимости (например, ложно отрицательные результаты или ложно "нормальные" результаты), в процессе оценивания риска следует учитывать: 1) прогноз для невылеченного заболевания; 2) возможность диагностирования данного заболевания другими средствами; 3) последствия для лиц, не являющихся пациентами (перенос возбудителя инфекции или наследственного заболевания, воздействие на плод опасных веществ).

При получении результатов, ошибочно показывающих, что требуется медицинское вмешательство (например, ложно положительные результаты или ложно "анормальные" результаты), в процессе оценивания риска следует учитывать: 1) возможный вред от ненадлежащего лечения; 2) возможность лечения другими средствами; 3) последствия для других лиц (исследование или лечение в связи с опасностью инфицирования, диагностирование или лечение наследственного заболевания).

Н.2.5.2 Определение тяжести вреда

Медицинское применение результатов IVD-исследования позволяет определить возможный вред, который может быть причинен пациенту вследствие получения ошибочного результата. Следует рассматривать предусмотренное применение и возможное неправильное применение, описанные в Н.2.1 и Н.2.2.

Для определения тяжести вреда необходимо понимание медицинских последствий применения результатов IVD-исследования, аналитических эксплуатационных требований для каждого случая применения и того, в какой степени клинические решения основаны на результатах IVD-исследования. По этой причине решающее значение имеют надлежащие клинические входные данные для процесса определения риска.

Н.2.5.3 Определение вероятности причинения вреда

Как показано в приложении Е, вероятность причинения вреда при применении медицинского изделия для диагностики in vitro зависит от суммы вероятностей, связанных с последовательностью событий.

При применении медицинского изделия для диагностики in vitro в лабораторных условиях, как показано на рисунке Н.1, данные вероятности включают:

- вероятность того, что медицинское изделие для диагностики in vitro выдаст ошибочный результат;

- вероятность того, что лаборатория не идентифицирует полученный результат как ошибочный и передаст данный ошибочный результат врачу;

- вероятность того, что лечащий врач не идентифицирует полученный результат как ошибочный и предпримет (или не предпримет) надлежащие действия;

- вероятность того, что пациенту будет причинен вред в результате действия или бездействия лечащего врача.

Лаборатория может идентифицировать результат как ошибочный в следующих случаях:

- система управления качеством идентифицировала изменение в процедуре исследования;

- значение измеренного параметра несовместимо с жизнью;

- результат превысил критическое значение, что требует проведения верификации;

- разница по сравнению с предыдущим результатом для данного пациента превысила ожидаемую или возможную величину.

При определении вероятности причинения вреда следует учитывать, что не все лаборатории имеют результативные системы обнаружения ошибок, которые в состоянии предотвратить сообщение неправильных результатов.

Врач может идентифицировать результат как ошибочный в следующих случаях:

- данный результат физиологически невозможен;

- данный результат не согласуется с состоянием здоровья пациента;

- данный результат вступает в противоречие с другой информацией.

Если медицинское изделие для диагностики in vitro применяют за пределами лаборатории, то надлежащие или результативные системы обнаружения ошибок при этом зачастую отсутствуют. Непрофессиональные пользователи могут не знать, какие результаты являются неправдоподобными. Для подобных медицинских изделий для диагностики in vitro примеры, приведенные в данном пункте, следует видоизменить, исключив неприменимые события и вероятности.

Для того чтобы определить количественные значения вероятностей причинения вреда, редко имеются достаточные данные. Вопросы, приведенные в Н.2.5.4, могут быть полезными для получения качественных и полуколичественных оценок вероятностей. В первую очередь данные вопросы относятся к медицинским изделиям для диагностики in vitro, применяемым в лабораторных условиях, но подобные вопросы могут быть составлены и для других видов медицинских изделий для диагностики in vitro.

Н.2.5.4 Проблемы, которые необходимо рассмотреть при определении риска для пациента

Н.2.5.4.1 Вероятность получения ошибочного результата при применении медицинского изделия для диагностики in vitro:

- в предполагаемых условиях отказа;

- в нормальных условиях;

- при обоснованно прогнозируемом неправильном применении.

Н.2.5.4.2 Вероятность идентификации ошибочного результата IVD-исследования пользователем/лабораторией:

- возможность поставки контрольных материалов вместе с медицинским изделием для диагностики in vitro;

- наличие в составе медицинского изделия элементов управления для выявления неисправности;

- результативность элементов управления при выявлении неисправности;

- наличие других средств обеспечения качества, способных выявить ошибочный результат (например, предельно допустимых значений, проверки достоверности результата);

- возможность для пользователя откорректировать проблему на основании сообщения об ошибке и получить достоверный результат исследования при повторном исследовании. Например, сообщение "Недостаточное количество крови" на дисплее прибора для самотестирования дает пользователю подсказку о необходимости повторного исследования;

- наличие в лаборатории результативной системы обнаружения ошибочных результатов, если медицинское изделие предназначено для применения в лабораторных условиях.

Н.2.5.4.3 Вероятность того, что ошибочный результат IVD-исследования будет выявлен врачом:

- требуют ли действующие стандарты медицинской практики подтверждающего исследования аналита;

- проводит ли лаборатория подтверждающее исследование положительного результата скринингового исследования автоматически;

- можно ли распознать ошибочный результат исходя из других результатов, признаков, симптомов и медицинского анамнеза пациента;

- подтверждает ли обычно врач результаты, полученные для аналита, с помощью других средств и ставит ли под вопрос результаты, не соответствующие клинической картине заболевания;

- существуют ли другие способы проверки надежности результатов, полученных для аналита, помогающие предотвратить врачебную ошибку;

- является ли исследование единственным основанием для принятия важных клинических решений и в какой мере диагноз основан на результате исследования (т.е. как исследование влияет на принятие клинического решения);

- требует ли ситуация принятия срочного решения в отсутствие возможности получения подтверждающих данных или информации; приводит ли результат исследования непосредственно к принятию клинического решения или к назначению лечения;

- доступны ли альтернативные исследования, например, в центральной лаборатории в случае отказа медицинского изделия на месте оказания медицинской помощи.

Н.2.5.4.4 Вероятность того, что врач будет действовать (или не сможет действовать) в соответствии с результатом исследования:

- является ли медицинское изделие для диагностики in vitro определяющим фактором в терапии тяжелых состояний, например злокачественных опухолей или опасных для жизни инфекций;

- предназначено ли медицинское изделие для диагностики in vitro для трансфузии, трансплантации или другого медицинского применения, при котором возможно заражение реципиента;

- предназначено ли медицинское изделие для диагностики in vitro для мониторинга жизненно важных функций организма, когда ошибка или промедление могут привести к смерти или тяжелому поражению здоровья пациента.

Н.2.5.4.5 Вероятность того, что действие или бездействие врача приведет или будет способствовать причинению вреда пациенту:

- является ли действие необратимым, как, например, хирургическая резекция или прерывание беременности;

- в какой мере действие является обратимым;

- в какой мере действие может причинить вред пациенту;

- в какой мере бездействие ведет к летальному исходу или ухудшению состояния здоровья;

- какие физиологические условия способствуют причинению вреда.

Н.2.5.4.6 Тяжесть причиненного вреда:

- летальный исход;

- поражение, опасное для жизни;

- сокращение ожидаемой продолжительности жизни;

- необратимое ухудшение состояния здоровья;

- стойкое нарушение состояния здоровья;

- постоянное нарушение функции организма или анатомического строения тела;

- поражение, требующее медицинского вмешательства для предупреждения причинения серьезного вреда;

- обратимое ухудшение состояния здоровья;

- незначительная травма (поражение);

- временное ограничение физических возможностей, не требующее медицинского вмешательства;

- временный дискомфорт.

Н.2.5.5 Информация о риске для медицинских изделий для диагностики in vitro

Н.2.5.5.1 Базы данных о неблагоприятных событиях

Программы контроля медицинских изделий собирают от изготовителей и конечных пользователей данные, включающие примеры нежелательных последствий ошибочных или запоздалых результатов IVD-исследования. Изготовитель может анализировать сообщения о подобных медицинских изделиях для диагностики in vitro, для того чтобы определить их возможное соответствие своим изделиям и идентифицировать ранее не обнаруженные опасности или тенденции. Однако, делая выводы на основании отдельных сообщений, необходимо соблюдать осторожность. Информация в базах данных о неблагоприятных событиях не верифицирована, а отдельные сообщения могут содержать неполные, ошибочные или вводящие в заблуждение данные.

Н.2.5.5.2 Изучение согласованного заключения экспертов

Согласованное заключение экспертов было впервые изучено при классификации воздействия ошибочного определения уровня сахара в крови у пациентов, прибегающих к самоконтролю сахарного диабета. В [21] описан метод систематического исследования для получения клинических входных данных о риске для пациентов. Авторы метода разработали классификацию погрешностей с использованием категорий разной клинической достоверности, смоделированную на основании графического подхода, примененного в [22]. Метод изучения согласованного заключения экспертов, описанный в [21], можно применять и для других измеряемых величин.

Н.2.5.5.3 Беседы с врачами

Традиционным способом получения клинических входных данных о риске для пациента являются беседы с практикующими врачами для определения того: 1) как они применяют результаты IVD-исследования; 2) могут ли они выявить ошибочные результаты; 3) какие действия они могут предпринять при получении ненадлежащих результатов; 4) какие последствия может иметь ненадлежащее медицинское действие. Хотя данный способ является более субъективным по сравнению с методом изучения согласованного заключения экспертов, но можно разработать стратегию проведения беседы, помогающую определить величину систематической погрешности или неточности, представляющую риск для пациентов.

Н.3 Оценивание риска

Глубина оценивания риска должна быть пропорциональна тяжести возможного вреда. Оценивание риска при получении каждого ошибочного результата, идентифицированного как опасный, следует проводить в соответствии с требованиями D.3 и D.4 (приложение D).

Н.4 Управление риском

Н.4.1 Общие положения

Тяжесть вреда, причиняемого пациенту, определяется медицинским вмешательством (или его отсутствием), обусловленным результатом IVD-исследования. Способность изготовителя оказывать влияние на тяжесть вреда зависит от конкретного IVD-исследования.

Если медицинское вмешательство зависит от значения конкретного физического параметра, например от содержания в крови сахара, электролитов, терапевтических лекарственных средств или конкретных ферментов, то тяжесть вреда может быть уменьшена с помощью мер по управлению риском, предназначенных для уменьшения погрешностей, неточностей и помех. Однако если результат является положительным или отрицательным, то тяжесть вреда, причиняемого пациенту, не может быть уменьшена изготовителем.

Риски для пациентов вследствие получения ошибочных результатов IVD-исследования обычно можно уменьшить посредством снижения вероятности их возникновения. Виды деятельности по уменьшению рисков, являющихся следствием ошибочных результатов, должны быть распределены в порядке приоритета согласно иерархии, приведенной в 6.2. В отношении медицинских изделий для диагностики in vitro это означает:

a) попытку уменьшить вероятность получения ошибочного результата благодаря внутренней безопасности изделия, обусловленной его конструкцией, улучшению соответствующих эксплуатационных характеристик (например, аналитической и диагностической специфичности, подлинности или точности), что может быть необходимо для обеспечения соответствия результатов медицинским требованиям;

b) если внутренняя безопасность изделия, обеспечиваемая проектом и конструкцией, практически неосуществима, то следует предпринять защитные меры для снижения вероятности передачи ошибочного результата врачу или пациенту преимущественно путем выявления таких результатов самим изделием или с помощью процедур управления качеством, предоставляемых вместе с изделием;

c) если защитные меры практически неосуществимы, то следует предоставить пользователям информацию по безопасности, например инструкции, предупреждения и другую информацию, необходимую, чтобы избежать опасных ситуаций.

Примечания

1 Предусмотренные для применения отдельно от прибора методы обнаружения возможных рисков, например рекомендованное управление качеством, осуществляемое лабораторией, или рекомендованные подтверждающие исследования, затребованные врачом, следует рассматривать как информацию по безопасности, а не как защитные меры.

2 Минимальная информация, которую должен предоставлять изготовитель с медицинским изделием для диагностики in vitro, определена в нормативных документах и международных стандартах (см. Н.4.2.4).

Н.4.2 Анализ возможностей управления риском

Н.4.2.1 Внутренняя безопасность, обеспечиваемая проектом и конструкцией

Если медицинское изделие для диагностики in vitro не постоянно соответствует предъявляемым медицинским требованиям, то, возможно, его конструкция может быть изменена во избежание получения ошибочных результатов, например, посредством улучшения при необходимости одной или нескольких нижеследующих характеристик:

- точности измерительной системы;

- соответствия значений калибратора нормативным требованиям;

- аналитической специфичности IVD-реагентов (например, использования более качественных антител);

- диапазона обнаружения или диапазона предельно допустимых количественных значений;

- надежности прибора (например, возможности предупреждения ошибочных результатов);

- разграничения между положительными и отрицательными пробами;

- автоматизации процедурных этапов, имеющих высокую предрасположенность к ошибкам;

- идентификации положительных проб (например, с помощью штрих-кодов);

- простоты применения (например, посредством изучения человеческого фактора).

Подобным образом процесс изготовления можно усовершенствовать, для того чтобы избежать выпуска медицинских изделий для диагностики in vitro, обеспечивающих получение ошибочных результатов (т.е. не соответствующих медицинским требованиям). Анализ опасностей в критических контрольных точках [Hazard Analysis on Critical Control Points - HACCP, см. G.6 (приложение G)] может помочь идентифицировать элементы процесса изготовления, влияющие на предотвращение изготовления несоответствующей продукции, а именно:

- реагенты с очень большой разницей результатов для разных серий изделий;

- компоненты приборов, влияющие на получение неверных результатов;

- калибраторы со значениями, превышающими технические требования в отношении систематической погрешности;

- контрольные материалы, калибраторы или реагенты, не удовлетворяющие заявленным требованиям к сроку хранения.

Н.4.2.2 Защитные меры

Если улучшение конструкции медицинского изделия для диагностики in vitro является практически неосуществимым, то для выявления условий, приводящих к ошибочным результатам, можно встроить в изделие дополнительные элементы, например:

- средства контроля сохранности для выявления неприемлемых проб (например, гемолизированных);

- устройства для удаления с пробы пены (если устройство для отбора проб снабжено датчиком уровня жидкости) или сгустков фибрина;

- встроенные датчики и средства контроля программного обеспечения для выявления неблагоприятных состояний системы (например, ненадлежащей температуры, отклонения спектрофотометра, встроенного дозирующего устройства);

- встроенные элементы управления для выявления отказа калибратора, реагента или прибора;

- системы сигнализации, сообщения об ошибках или алгоритмы для подавления ненадлежащих результатов;

- алгоритмы достоверности для идентификации недостоверных результатов.

Если совершенствование процесса изготовления практически неосуществимо, то для предотвращения выпуска несоответствующей продукции могут понадобиться дополнительные средства управления процессом или более жесткие технические требования, например:

- проверка входных материалов на соответствие техническим требованиям к качеству;

- эксплуатационные испытания в ходе процесса изготовления для выявления несоответствующих компонентов;

- применение контрольных материалов для обеспечения метрологической прослеживаемости калибраторов (см. [23] и [24]);

- эксплуатационные характеристики, удовлетворяющие требованиям пользователей;

- окончательные испытания перед выпуском продукции.

Н.4.2.3 Информация по безопасности

Н.4.2.3.1 Эксплуатационные характеристики

Руководителям лабораторий и медицинским работникам необходимо знать эксплуатационные характеристики медицинского изделия для диагностики in vitro, для того чтобы определить их соответствие рассматриваемому медицинскому изделию. Данную информацию предоставляет изготовитель. Надежные числовые значения эксплуатационных характеристик позволяют выявить остаточные риски в основные моменты принятия клинического решения и надлежащим образом интерпретировать результаты исследования. Это следующие характеристики:

- аналитическая специфичность (например, интерферирующих или перекрестно реагирующих веществ);

- погрешность (т.е. допустимая систематическая погрешность);

- точность;

- диапазон обнаружения или предельно допустимые количественные значения;

- правильность (сочетание точности и погрешности);

- диагностическая чувствительность (доля правильных положительных результатов исследования у пациентов с заболеваниями);

- диагностическая специфичность (доля правильных отрицательных результатов исследования у пациентов без заболеваний).

Н.4.2.3.2 Информация, необходимая для предотвращения получения ошибочных результатов

Инструкции по применению, процедурные ограничения и требования к окружающей среде помогают пользователю предотвратить получение ошибочных (опасных) результатов, а именно:

- требования к отбору, хранению и подготовке проб;

- вещества, известные как обеспечивающие помехи;

- валидированный измерительный интервал;

- предупреждения в отношении неправильного применения, способствующего получению ошибочных результатов;

- ограничения в отношении некоторых категорий пациентов;

- предупреждения о ненадлежащих клинических условиях или ненадлежащих видах проб;

- надлежащие методы очистки;

- процедуры профилактического технического обслуживания и их периодичность;

- требования к хранению реагентов и дата истечения срока их годности.

Н.4.2.3.3 Информация, способствующая выявлению ошибочных результатов

Следующие дополнительные инструкции и рекомендации помогают уменьшить вероятность сообщения врачу ошибочных (опасных) результатов:

- по процедурам контроля для выявления условий, способствующих получению ошибочных результатов (см. [25]);

- по процедуре монтажа, необходимого для верификации надлежащего функционирования IVD-изделия;

- руководящие указания по пригодности системы для идентификации отказа HPLC- или GC-колонок (колоночная жидкостная хроматография высокого давления и колоночная газовая хроматография);

- по подтверждающей процедуре исследования, основанной на принципе измерения, отличном от использованного.

Н.4.2.3.4 Подготовка и квалификация пользователя

Во избежание ошибок применения изготовитель может предложить пользователю пройти необходимую подготовку.

Пользователю медицинских изделий для диагностики in vitro могут быть предоставлены учебные материалы для программ непрерывного обучения. В отношении некоторых критичных медицинских изделий для диагностики in vitro (например, систем мониторинга перорального приема антикоагулянтов, пригодных для домашнего применения) можно предложить официальные программы повышения квалификации пользователей, финансируемые изготовителем (см. [26]).

Н.4.2.4 Обязательная информация по безопасности

Во многих странах установлены регулирующие требования к информации, предоставляемой изготовителем. К ним можно отнести требования к управлению рисками, связанными с возможными ошибками применения и другими опасностями, типичными для медицинских изделий для диагностики in vitro. Соответствие применимым регулирующим документам и стандартам может служить свидетельством управления рисками, возникающими при конкретных ошибках применения, при условии верификации результативности такого управления (см. Н.4.3).

Таблица Н.1 содержит примеры возможных ошибок применения и соответствующую информацию, обычно поставляемую изготовителем, для того чтобы помочь пользователям избежать данных ошибок.

Таблица Н.1 - Примеры возможных ошибок применения и идентифицированных мер по управлению риском

Ошибка применения	Мера по управлению риском
Некалиброванный прибор	Установление межкалибровочного интервала
Реагенты, потерявшие реакционную способность	Указание срока годности на упаковке реагента
Ненадлежащее техническое обслуживание прибора	Надлежащие инструкции по техническому обслуживанию
Смешивание несовместимых серий реагентов	Маркирование серий и надлежащие инструкции по применению
Исследование невзаимозаменяемых биологических жидкостей	Технические требования к соответствующим видам проб
Неправильное приготовление проб	Инструкции по приготовлению проб
Неправильное хранение реагентов	Требования к хранению, включающие критические факторы (температуру, освещение, влажность и т.д.)
Путаница в единицах измерения (например, ммоль/л или мг/дл)	Визуализация или распечатка единиц измерения по каждому результату
Ненадлежащая установка прибора	Инструкции по установке; квалификационные испытания
Ненадлежащее функционирование прибора	Инструкции по применению с идентификацией основных этапов
Ненадлежащее разведение проб	Требования к разведению, включающие приемлемые разбавители

Н.4.2.5 Предупреждения, предостережения и ограничения

Четкие предупреждения, инструкции и противопоказания могут служить результативными мерами по управлению риском при профессиональном применении медицинских изделий для диагностики in vitro, поскольку последствия невыполнения данных мер опубликованы и являются очевидными. Информация, не отражающая опасных последствий несоблюдения инструкций по применению, не может быть результативной мерой по управлению риском.

Например, медицинское изделие для диагностики in vitro может быть предназначено для исследования образцов плазмы или сыворотки крови, но не мочи. Если в инструкциях по применению не содержится информация относительно применения медицинского изделия для исследования образцов мочи, то некоторые лаборатории могут применять данное изделие для подобных исследований, особенно если медицинские изделия для диагностики in vitro, отвечающие современному уровню технического развития, способны проводить исследование образцов мочи. При отсутствии указаний на невозможность удовлетворительного исследования образцов мочи исследование подобных образцов будет являться прогнозируемой ошибкой применения.

Подобным же образом результаты исследования могут быть использованы для не предусмотренного изготовителем медицинского применения, не пригодного для данного медицинского изделия для диагностики in vitro. Изготовитель должен оценить риски от такого применения с учетом опыта работы с подобными изделиями, подобных условий применения других изделий и возможности данных условий применения. Изготовитель должен предоставить пользователям предупреждения, предостережения и ограничения в целях уменьшения возможных рисков.

Н.4.2.6 Стандарты по медицинским изделиям для диагностики in vitro

По некоторым видам медицинских изделий для диагностики in vitro имеются международные стандарты, национальные стандарты, нормативные и регулирующие документы. Соблюдение общепризнанных стандартов на изделия, регулирующих требований и руководящих указаний, рассматривающих внутреннюю безопасность, обеспечиваемую проектом и конструкцией, защитные меры и информацию по безопасности, способствует установлению требований к проектированию и проведению испытаний, соответствие которым служит свидетельством управления риском (например, [20], [26], [27]).

Н.4.3 Верификация результативности мер по управлению риском

Осуществление и результативность мер по управлению риском, включая информацию по безопасности, необходимо верифицировать. Степень верификации зависит от степени управления риском.

Для рисков с низкой тяжестью или вероятностью причинения вреда достаточной верификацией может служить анализ жалоб потребителей. Если целесообразно, то данная верификация может включать анализ имеющейся информации по медицинским изделиям для диагностики in vitro с подобными элементами управления риском. Для рисков с высокой тяжестью или вероятностью причинения вреда может потребоваться перспективное исследование в целях верификации результативности управления риском. Например, посредством изучения человеческого фактора можно оценить степень осознания пользователем и соблюдения им предупреждений и инструкций, а также верифицировать результативность информации по безопасности. Человеческий фактор включает формат печати, уровень читаемости предупреждений и предостережений, выделение предупреждающей информации надлежащим образом и т.д.

Допущения в отношении результативности информации по безопасности необходимо делать с осторожностью. При определении возможности уменьшения риска в результате предоставленной изготовителем информации следует принимать во внимание следующее:

- требования к аккредитации лабораторий, нормативные документы и меры по обеспечению их выполнения не являются универсальными; практика управления качеством и обеспечения качества сильно отличается в разных странах;

- инструкции по применению, прилагаемые к медицинским изделиям для диагностики in vitro для профессионального применения, предназначены для медицинских лабораторий; информация о противопоказаниях, несовместимых медицинских средствах, а также другая информация, относящаяся к применению результатов IVD-исследования, может быть неизвестна лечащим врачам, назначающим исследования.

Н.5 Мониторинг производственной и постпроизводственной информации

Н.5.1 Мониторинг функционирования медицинского изделия для диагностики in vitro на основании данных из внешних источников

Изготовители медицинских изделий для диагностики in vitro обычно имеют доступ к данным из внешних источников, которые можно использовать для мониторинга некоторых аспектов функционирования медицинского изделия. К подобным источникам можно отнести:

- отчеты о неблагоприятных событиях;

- жалобы в отношении ошибочных результатов, неправильно идентифицированных проб, функциональной надежности приборов и т.д.;

- данные по управлению качеством в пределах лаборатории;

- схемы оценки качества на основании данных из внешних источников (External Quality Assessment Schemes - EQAS), называемые также обзорами профессиональной пригодности;

- оценивание функционирования медицинского изделия независимыми лабораториями (результаты часто публикуют в научной литературе).

Н.5.2 Внутренний мониторинг эксплуатационных характеристик

Данные, регулярно получаемые от изготовителей, можно применять для мониторинга некоторых эксплуатационных характеристик медицинского изделия для диагностики in vitro в регулируемых условиях, а именно:

- мониторинга процесса;

- мониторинга стабильности;

- приписывания значений калибраторам;

- испытания надежности оборудования;

- видов деятельности по валидированию.