Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе независимых театральных коллективов для предоставления государственной поддержки (грантов) на реализацию творческих проектов

Приложение N 3

Утверждена
приказом Министерства культуры РФ
от 27 мая 2014 г. N 885

                                 ЗАЯВКА

     _______________________________________________________________

                   (полное наименование организации)

                    на участие в конкурсном отборе

         независимых театральных коллективов для предоставления

           государственной поддержки (грантов) на реализацию

                           творческих проектов

Сокращенное наименование организации
Дата регистрации (прилагаются нотариально удостоверенные копии свидетельства о государственной регистрации юридического лица в двух экземплярах)
Фактический адрес (место нахождения) организации
Реквизиты
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
ФИО и наименование должности руководителя (прилагается документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени организации без доверенности, либо доверенность на осуществление действий от имени организации, заверенная в установленном порядке)
Цели создания и основные виды деятельности организации (не более трех) в соответствии с учредительными документами (прилагаются нотариально удостоверенные копии учредительных документов в двух экземплярах)
Фактическая численность работников (на последнюю отчетную дату)
Фактическая численность работников художественного и артистического персонала (на последнюю отчетную дату) (прилагается информация о составе, уровне образования, опыте и компетентности участников творческого проекта)
Чистая прибыль организации за предыдущий год, в тыс. рублей (прилагаются: бухгалтерский баланс и отчет о финансовых результатах)
Внебюджетные источники финансирования для реализации творческого проекта (прилагаются копии документов, подтверждающих наличие привлеченных источников финансирования), в тыс. рублей
1.	Наименование творческого проекта: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
2.	Краткое описание творческого проекта и ожидаемого социально-культурного эффекта от его реализации: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
3.	Количественные и качественные характеристики работ, выполняемые в рамках реализации творческого проекта: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
4.	Поэтапный план выполнения творческого проекта: прилагается
5.	Сумма государственной поддержки (гранта) в соответствии с прилагаемой сметой затрат на реализацию творческого проекта с обоснованием размера указанных затрат: _________________________________________________________________
6.	Показатели ожидаемой результативности реализации творческого проекта: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
7.	Сроки реализации творческого проекта: _________________________________________________________________

____________________________    _____________    ________________________

  (должность руководителя)        (подпись)        (расшифровка подписи)

     "___"____________ 20__ г.     М.П.