Приложение 1. Запрос на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 апреля 2018 г. - Постановление Правительства Москвы от 3 апреля 2018 г. N 249-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача разрешения
на выполнение авиационных работ,
парашютных прыжков, демонстрационных
полетов воздушных судов, полетов
беспилотных летательных аппаратов,
подъемов привязных аэростатов над Москвой,
а также на посадку (взлет) на расположенные
в границах Москвы площадки, сведения
о которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"
(с изменениями от 3 апреля 2018 г.)

Сведения о заявителе:                 Руководителю           Департамента

для юридических лиц                   региональной           безопасности

___________________________________   и     противодействия     коррупции

(полное наименование с указанием      города Москвы

 организационно-правовой формы,

ОГРН, ИНН)                            ___________________________________

___________________________________        (Ф.И.О. должностного лица)

___________________________________

         (место нахождения)

___________________________________

   (Ф.И.О. руководителя или иного

       уполномоченного лица)

для физических лиц

___________________________________

(Ф.И.О., СНИЛС; для индивидуального

     предпринимателя - ОГРНИП)

___________________________________

         (место жительства)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________ (вид документа)

____________________ (серия, номер)

________________ (кем, когда выдан)

Контактная информация:

номер телефона ____________________

адрес электронной почты ___________

                                 Запрос

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  города  Москвы "Выдача

разрешения    на    выполнение  авиационных  работ,  парашютных  прыжков,

демонстрационных    полетов    воздушных    судов,   полетов  беспилотных

летательных  аппаратов,  подъемов  привязных  аэростатов  над  Москвой, а

также  на  посадку  (взлет)  на расположенные в границах Москвы площадки,

сведения   о  которых  не  опубликованы  в  документах  аэронавигационной

информации".

     Виды деятельности: _________________________________________________

                                       авиационные работы

_________________________________________________________________________

    (авиационно-химические работы, воздушные съемки, лесоавиационные

_________________________________________________________________________

     работы, строительно-монтажные и погрузочно-разгрузочные работы,

________________________________________________________________________.

работы  с  целью  оказания  медицинской   помощи),   парашютные   прыжки,

демонстрационные полеты воздушных судов, полеты  беспилотных  летательных

аппаратов, подъемы привязных аэростатов над Москвой, посадка  (взлет)  на

расположенные  в  границах  Москвы  площадки,  сведения  о   которых   не

опубликованы в документах аэронавигационной информации

     Дата,    время,    место   (адрес)  начала  и  окончания,  высота  и

длительность    проведения    авиационных    работ,  парашютных  прыжков,

демонстрационных    полетов    воздушных    судов,   полетов  беспилотных

летательных  аппаратов,  подъемов привязных аэростатов над Москвой; дата,

время,  место (адрес) посадки (взлета) на расположенные в границах Москвы

площадки,    сведения    о    которых    не   опубликованы  в  документах

аэронавигационной информации над Москвой: _______________________________

________________________________________________________________________.

     Вид,   тип  (наименование)  воздушного  судна,  его  принадлежность,

государственный  и  регистрационный  знаки,  серийный (идентификационный)

номер: _________________________________________________________________.

     Информация  о шумовых характеристиках каждого экземпляра (единичного

экземпляра) воздушных  судов,  использование  которых  предусматривается:

________________________________________________________________________.

     Количество   установленных   двигателей    на    воздушном    судне:

________________________________________________________________________.

     Воздушное судно ______________ имеет свидетельство о государственной

регистрации и действующий сертификат летной годности.

     Сведения    о    номерном  учете  воздушного  судна  (для  привязных

аэростатов): ___________________________________________________________.

     Летный экипаж: ___________________________________ имеет действующие

                            (Ф.И.О., должности)

свидетельства  авиационного  персонала,  подготовлен  и  имеет  допуск  к

выполнению  полетов  над  Москвой  в  Московской  зоне   Единой   системы

организации воздушного движения.

     Свидетельство о регистрации воздушного судна:

N ______ выдано "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдано)

     Сертификат (свидетельство) эксплуатанта:

N ______ выдан "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     Сертификат летной годности воздушного судна:

N ______ выдан "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     Свидетельства членов экипажа воздушного судна:

N ______ выдано "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                        (кем выдано, кому выдано)

     Аэродром вылета и маршруты полетов: _______________________________.

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

_________________________________________________________________________

 (вручить лично, направить по месту фактического проживания (указывается

    адрес), направить на адрес юридического лица (указывается адрес))

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления государственной услуги, прошу: ___________________________

_________________________________________________________________________

 (вручить лично, направить по месту фактического проживания (указывается

    адрес), направить на адрес юридического лица (указывается адрес))

     Приложение:       документы,    необходимые    для    предоставления

государственной  услуги,  указанные  в  пункте  2.5.1.1 Административного

регламента  предоставления  государственной  услуги города Москвы "Выдача

разрешения    на    выполнение  авиационных  работ,  парашютных  прыжков,

демонстрационных    полетов    воздушных    судов,   полетов  беспилотных

летательных  аппаратов,  подъемов  привязных  аэростатов  над  Москвой, а

также  на  посадку  (взлет)  на расположенные в границах Москвы площадки,

сведения   о  которых  не  опубликованы  в  документах  аэронавигационной

информации".

__________________ ___________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)              (фамилия, инициалы)

     Запрос принят:

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)            (расшифровка подписи, Ф.И.О. должностного

                           лица, уполномоченного на прием запроса)